卵巢囊肿

赵砚峰 2023/3/31 写于滁州

概述

卵巢囊肿是卵巢内充满液体的囊。通常不会引起症状。有时可产生腹胀、下腹痛或下背痛。多数囊肿无害。如果囊肿破裂或导致卵巢扭曲，可能导致剧烈疼痛。可导致呕吐或感觉昏厥，甚至头痛。

多数卵巢囊肿与排卵有关，要么是卵泡囊肿，要么是黄体囊肿。其他类型包括子宫内膜异位症引起的囊肿、皮样囊肿和囊腺瘤。多囊卵巢综合征 (PCOS) 的双侧卵巢中出现许多小囊肿。盆腔炎也可能导致囊肿。很少，囊肿可能是卵巢癌的形式。通过盆腔检查和超声或其他用于收集更多细节的测试诊断。

通常，随着时间的推移可以简单地观察到囊肿。如果引起疼痛，可以使用扑热息痛（对乙酰氨基酚）或布洛芬等药物。激素避孕可用于预防经常受影响的者进一步囊肿。证据不支持节育作为当前囊肿的治疗方法。如果几个月后没有消失、变大、看起来不寻常或引起疼痛，可手术切除。

多数育龄妇女每个月都会出现小囊肿。约 8% 的女性在绝经前会出现导致问题的大囊肿。绝经后约 16% 的女性存在卵巢囊肿，如果存在，则更有可能是癌。

症状和体征

可能会出现以下部分或全部症状，也可能不出现症状：

♦ 腹痛。腹部或骨盆内隐隐作痛，尤其是在性交时。

♦ 崩漏。在月经期开始或结束后不久或之后疼痛；不规则的时期，或异常子宫出血或斑点。

♦ 腹部胀满、沉重、压力、肿胀或腹胀。

♦ 当囊肿从卵巢破裂时，一侧下腹部可能会突然剧烈疼痛。

♦ 排尿频率或排尿难易程度的变化（例如无法完全排空膀胱），或由于邻近骨盆解剖结构的压力而导致排便困难。

♦ 全身症状，如疲劳、头痛。

♦ 恶心或呕吐

♦ 体重增加

其他症状取决于囊肿的原因：

♦ 如果囊肿的原因是多囊卵巢综合征 (PCOS)，可能出现的症状包括面部毛发或体毛增多、痤疮、肥胖和不育。

♦ 如果原因是子宫内膜异位症，月经可能很重，且性交疼痛。

与多囊卵巢综合征无关的囊肿对生育能力的影响尚不清楚。

囊肿破裂

卵巢囊肿破裂通常是自限性，只需要密切关注和止痛药。主要症状是腹痛，可能持续数天至数周，也可能无症状。卵巢囊肿破裂导致腹腔内出血，某些情况下导致休克。

卵巢扭转

卵巢囊肿增加卵巢扭转的风险；大于 4 cm 的囊肿与约 17% 的风险相关。扭转导致血流受阻并导致梗塞。

类型

功能性囊肿是月经周期的正常部分。有几种类型的功能性囊肿：

♦ 滤泡性囊肿：最常见卵巢囊肿类型。经期女性含有卵子的卵泡，即未受精的卵子在排卵期破裂。不发生破裂导致直径超过 2.5 厘米的滤泡囊肿。

♦ 黄体囊肿：黄体是卵子移动到输卵管后卵泡残余物。通常 5-9 天降解。大于 3 cm 的黄体定义为囊肿。

♦ 叶黄素囊肿：发生在发育中的卵母细胞周围细胞膜层内。过量 hCG 影响下，鞘细胞增殖并形成囊肿。通常发生在两侧卵巢。

非功能性囊肿可能包括以下内容：

♦ 卵巢有许多囊肿，可能见于正常女性或多囊卵巢综合征

♦ 由子宫内膜异位症引起的囊肿，称为巧克力囊肿

♦ 出血性卵巢囊肿

♦ 皮样囊肿

♦ 卵巢浆液性囊腺瘤

♦ 卵巢粘液性囊腺瘤

♦ 卵巢旁囊肿

♦ 囊性腺纤维瘤

♦ 交界性肿瘤囊肿

诊断

卵巢囊肿通常通过超声、CT 扫描或 MRI 诊断，并酌情与临床表现和内分泌检查相关联。

超声

育龄妇女在超声偶然发现的简单囊肿直到 5 厘米才需要后续成像，因为这些通常是正常卵泡。应每年对绝经前女性 5-7 厘米单纯囊肿随访。大于 7 cm 的简单囊肿需要通过 MRI 进一步成像或手术评估。很大囊肿仅靠超声无法可靠评估；由于超声束穿透性有限，很难看到后壁软组织结节或分隔增厚。

黄体，一种占优势的排卵卵泡，通常表现为囊壁周向增厚和内缘有圆齿的囊肿，如果囊肿直径小于 3 cm，则不需要随访。绝经后患者大于 1 cm，小于 7 cm 的单纯性囊肿需要每年随访 1 次，大于 7 cm 则需要 MRI 或手术评估，类似于育龄女性。

偶然发现的皮样，超声通过特征性回声脂肪诊断，无论患者年龄大小，都需手术切除或每年随访。

腹膜包涵体囊肿，外观呈皱巴巴的纸巾状，并倾向于遵循邻近器官的轮廓，随访基于临床病史。

输卵管积水或输卵管扩张由于无回声的外观而可能误认为是卵巢囊肿。随访基于临床表现。

对于分隔小于 3 mm 多房囊肿，建议手术评估。多房性的存在提示肿瘤，尽管薄分隔暗示肿瘤是良性。对于增厚的分隔、结节、彩色多普勒血流或多次超声检查后生长，担心恶性肿瘤，可考虑手术切除。

卵巢囊肿可以根据是否是正常月经周期变异分类，称为功能性或滤泡性囊肿。

卵巢囊肿超过 5 cm 认为是大囊肿，超过 15 cm 认为是巨大囊肿。儿童达到脐水平以上的卵巢囊肿认为是巨大囊肿。

相关条件

青少年甲状腺功能减退症，约 75% 的病例存在多囊卵巢，大卵巢囊肿和升高的卵巢肿瘤标记是范威克和格伦巴赫综合征 (Van Wyk and Grumbach syndrome) 的症状之一。

即使没有恶性肿瘤，儿童和青少年的 CA-125 标志物也会经常升高，因此应考虑保守治疗。

多囊卵巢综合征累及由于促黄体生成素与促卵泡激素的比例升高，双侧卵巢出现多个小囊肿，通常每个卵巢超过 25 个囊肿，或卵巢体积大于 10 mL。

由于 HCG 水平升高，生育治疗可能导致较大双侧囊肿，如使用氯米芬卵泡诱导时所见，在极端情况下会导致称为卵巢过度刺激综合征。某些恶性肿瘤可类似氯米芬对卵巢的影响，也是由于 hCG 升高，特别是妊娠滋养细胞疾病。与完全性葡萄胎妊娠相比，侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌更常发生卵巢过度刺激。

危险因素

基于初始检查评估恶性卵巢癌风险的广泛认可方法是恶性风险指数 (risk of malignancy index RMI)。建议 RMI 评分超过 200 的女性应转诊至有卵巢癌手术经验的中心。

RMI 计算如下：

RMI = 超声评分 × 绝经评分 × CA-125 水平，单位为 U/ml。

据估计，超过 200 的 RMI 2 对卵巢癌的敏感性为 74%-80%，特异性为 89%-92%，阳性预测值约为 80%。认为 RMI 2 比 RMI 1 更敏感。

组织病理学

如果通过手术切除卵巢囊肿，可以通过组织病理学做出更明确的诊断：

♦ 功能性囊肿

◇ 滤泡囊肿

• 青春期后黄体化的可变内层颗粒细胞

• 通常黄素化的内膜外层

◇ 黄体囊肿

• 由黄素化颗粒细胞组成的盘绕囊肿衬里

• 突出的纤维组织内层

• 膜细胞外层

♦ 囊腺瘤

◇ 浆液性囊腺瘤

• 柱状且高，含有纤毛，类似于正常的输卵管上皮

• 立方形，无纤毛，类似卵巢表面上皮

◇ 粘液性囊腺瘤

• 内衬粘液上皮

♦ 皮样囊肿

◇ 来自至少两个胚层（外胚层、中胚层和/或内胚层）的分化良好的成分。

♦ 子宫内膜异位症至少满足以下 3 个条件中的 2 个：

◇ 子宫内膜型间质

◇ 带腺体的子宫内膜上皮

◇ 慢性出血的证据，主要是含铁血黄素沉积物

♦ 交界性肿瘤非典型上皮增生，无间质浸润。

♦ 卵巢癌许多不同类型，通常是严重异常增生/异型和侵袭。

♦ 单纯鳞状囊肿单纯鳞状上皮不符合上述诊断（排除性诊断）

西式治疗

与甲状腺功能减退或其他内分泌相关囊肿通过治疗潜在疾病控制。

约 95% 的卵巢囊肿是良性。功能性囊肿和出血性卵巢囊肿通常会自行消退。卵巢囊肿越大，自行消失的可能性越小。如果囊肿持续数月、生长或引起疼痛加剧，则可能需要治疗。持续超过 2 个或 3 个月经周期或发生在绝经后的囊肿可能表明疾病更为严重，应通过超声检查和腹腔镜检查，特别是家庭成员患有卵巢癌者。此种囊肿可能需要手术活检。此外，可以在手术前血液检查 CA-125，是肿瘤标志物，通常在卵巢癌发现水平升高，也可因其他情况升高，导致假阳性。

疼痛

与卵巢囊肿相关的疼痛可以通过多种方式治疗：

♦ 止痛药，如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药或阿片类药物。

♦ 虽然激素避孕可以防止经常患新囊肿者，对治疗目前囊肿没有用处。

手术

尽管大多数卵巢囊肿病例需要监测，但有些病例需要手术治疗。可能涉及去除囊肿或 1 侧或 2 侧卵巢。技术通常是腹腔镜，除非囊肿特别大，或者如果术前成像提示恶性肿瘤或复杂解剖结构。囊肿完全切除。复发风险较低的囊肿、较年轻的患者或位于盆腔解剖学功能强大区可引流。

需要手术的特征包括：

♦ 持续性复杂卵巢囊肿

♦ 引起症状的持续性囊肿

♦ 大于 5 cm 的复杂卵巢囊肿

♦ 绝经后患者大于 10 cm 或大于 5 cm 的单纯性卵巢囊肿

♦ 绝经期或围绝经期妇女

中医辩证治疗

1. 气滞血瘀证

症状：表现为下腹部包块，按压疼痛，腹胀不适，月经不规律或痛经，小腹胀痛或刺痛，疼痛位置固定，月经前或经期加重，经血颜色紫暗并伴有血块，胸胁及乳房胀痛，情绪烦躁易怒等。

治疗原则：疏肝理气、活血化瘀。

2. 痰湿内阻证（痰湿瘀结型/痰湿凝滞型）

症状：表现为腹部胀满，包块不明显，带下量多，色白质稠，体型偏胖，自觉小腹有包块且按之柔软，平时带下量多、色白质黏，常感胸脘痞闷，肢体沉重疲倦，口中黏腻等。

治疗原则：燥湿化痰、散结消症。

3. 寒凝血瘀证

症状：表现为腹部包块，月经稀少或闭经，小腹冷痛、得热则减，月经后期、经色紫暗夹有血块，平素畏寒肢冷，小便清长等。

治疗原则：温经散寒、活血祛瘀。

4. 湿热瘀阻证

症状：表现为腹部疼痛，有灼热感，带下量多、颜色黄稠甚至腥臭，可能伴有低热起伏，小便黄赤，大便干结或黏滞不爽等。

治疗原则：清热利湿、化瘀散结。

5. 肝郁脾虚证

症状：表现为胁腹胀满、食欲不振、经前乳房胀痛等。

治疗原则：疏肝健脾。

6. 肾虚血瘀证

症状：表现为腰膝酸软、畏寒肢冷、月经稀发等肾虚症状，以及小腹刺痛拒按、经血色暗有块等血瘀症状。

治疗原则：补肾活血、化瘀消症。

中医辨证论治

辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

“八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

发病率