卵   巢   癌   1

赵砚峰 2023/3/30 写于滁州

概 述

卵巢癌是卵巢形成的恶性肿瘤。导致异常细胞能够侵入或扩散到身体其他部位。此过程开始时，可​​能没有或只有模糊症状。随着癌症的进展，症状更加明显。症状包括腹胀、骨盆疼痛、腹部肿胀、便秘和食欲不振等。肿瘤可能扩散到的常见区域包括腹部、淋巴结、肺和肝。

一生中排卵次数较多的女性患卵巢癌的风险增加。包括那些从未生过孩子、较年轻时开始排卵以及较大年龄时达到更年期者。其他风险因素包括绝经后激素治疗、生育药物和肥胖。降低风险的因素包括激素避孕、输卵管结扎和母乳喂养。约 10% 的病例与遗传风险有关； BRCA1 或 BRCA2 基因突变的女性有大约 50% 的机会患上这种疾病。卵巢癌是最常见的卵巢癌类型，占病例的 95% 以上。卵巢癌有 5 种主要亚型，其中高级别浆液性癌（HGSC）是最常见的。这些卵巢肿瘤被认为是从覆盖卵巢的

细胞开始的，尽管有些可能在输卵管处形成。不太常见的卵巢癌类型包括生殖细胞肿瘤和性索间质瘤。卵巢癌的诊断是通过组织活检来确认的，通常在手术期间切除。

不建议对处于平均风险的女性进行筛查，因为证据不支持减少死亡率，而且假阳性检测的高率可能导致不必要的手术，这也伴随着自身的风险。那些处于非常高风险的人可能会切除卵巢作为预防措施。 如果在早期发现和治疗，卵巢癌通常是可以治愈的。治疗通常包括手术、放射治疗和化学疗法的某种组合。结果取决于疾病的程度、存在的癌症亚型和其他医疗状况。美国的总体五年生存率为 49%。发展中国家的结果更差。

症状和体征

早期症状

卵巢癌的早期体征和症状可能不存在或不明显。多数症状在识别和诊断之前存在数月。可能误诊为肠易激综合征。卵巢癌早期阶段往往无痛。症状可能因亚型而异。卵巢交界性肿瘤，也称为低恶性潜能 (LMP) 卵巢肿瘤，不导致 CA125 水平升高，也无法通过超声识别。 LMP 肿瘤的典型症状包括腹胀或盆腔疼痛。特别大的肿块往往是良性的或临界性。

卵巢癌最典型的症状包括腹胀、腹部或盆腔疼痛或不适、背痛、月经不调或绝经后阴道出血、性交后或性交时疼痛或出血、食欲不振、疲劳、腹泻、消化不良、胃灼热、便秘、恶心、饱胀感和可能泌尿系统症状（包括尿频和尿急）。

后期症状

如果发生卵巢扭转，不断增长的肿块可能引起疼痛。 症状可能由压迫其他腹盆腔器官的肿块或转移引起。 如果这些症状开始比平时更频繁或更严重地发生，尤其是在没有明显此类症状病史之后，则考虑卵巢癌。 转移可导致玛丽·约瑟夫·结节 (Sister Mary Joseph nodule)。 极少数畸胎瘤可引起生长性畸胎瘤综合征或腹膜胶质瘤病。 多数在绝经后出现月经过多和阴道异常出血。 其他常见症状包括多毛症、腹痛、男性化和附件肿块。

儿 童

患卵巢肿瘤的青少年或儿童，症状包括严重腹痛、腹膜刺激或出血。 性索间质瘤症状会产生影响第二性征发育的激素。 青春期前儿童性索间质瘤可表现为青春期提前； 腹痛和腹胀也很常见。 患有性索间质瘤的青少年可能会出现闭经。 随着肿瘤更加晚期导致腹部积液。 如果恶性肿瘤在引起腹水时尚未诊断，通常会在此后不久诊断出。 晚期肿瘤也可引起腹部肿块、淋巴结肿块或胸腔积液。

危险因素

卵巢癌与排卵时间有关。因此，没有孩子是卵巢癌的危险因素，可能是因为排卵通过怀孕受到抑制。在排卵期间，细胞不断受到刺激分裂，同时排卵周期继续进行。因此，未生育过的女性患卵巢癌的风险是生育过的女性的 2 倍。由第 1 次月经提前和绝经晚期引起的较长排卵期也是危险因素。肥胖和激素替代治疗也会增加风险。

对于月经周期较少、没有月经周期、母乳喂养、服用口服避孕药、多胎妊娠和早孕女性，患卵巢癌的风险较低。进行过输卵管结扎术、切除双侧卵巢或子宫切除（切除子宫，有时切除子宫颈的手术）的女性患卵巢癌的风险降低。年龄也是风险因素。

激 素

使用生育药物可能会导致卵巢交界性肿瘤形成，两者之间的联系存在争议且难以研究。生育药物可能与较高的交界性肿瘤风险有关。那些接受过不孕症治疗但仍未生育者患上皮性卵巢癌的风险更高；然而，那些成功治疗不孕症并随后分娩者风险并不高。可能是由于怀孕期间癌前细胞脱落，原因尚不清楚。相反，风险因素可能是不孕症本身，而不是治疗。

多囊卵巢综合征和子宫内膜异位症等激素疾病与卵巢癌有关，但这种联系尚未完全证实。使用雌激素进行绝经后激素替代疗法 (HRT) 可能会增加患卵巢癌的风险。该关联尚未在大规模研究中得到证实，但包括百万妇女研究在内的著名研究支持这种联系。如果使用超过 5 年，联合雌激素和孕激素的绝经后 HRT 可能会增加同期风险，但在停止治疗后这种风险会恢复正常。雌激素 HRT 加或不加孕激素会增加子宫内膜样瘤和浆液性肿瘤的风险，但会降低粘液性肿瘤的风险。更高剂量的雌激素会增加这种风险。子宫内膜异位症是卵巢癌的另一个危险因素，月经疼痛也是如此。子宫内膜异位症与透明细胞和子宫内膜样亚型、低级别浆液性肿瘤、I 期和 II 期肿瘤、1 级肿瘤以及较低的死亡率有关。

绝经前，肥胖会增加一个人患卵巢癌的风险，但绝经后不存在这种风险。这种风险也与那些既肥胖又从未使用过激素替代治疗者有关。与卵巢癌类似的关联也出现在较高的女性身上。

遗传学

卵巢癌家族史是卵巢癌的危险因素。患有遗传性非息肉病性结肠癌（林奇综合征 Lynch syndrome）的女性以及 BRCA-1 和 BRCA-2 基因异常的女性增加风险。

卵巢癌的主要遗传风险因素是 BRCA1 或 BRCA2 基因或 DNA 错配修复基因的突变，存在于 10% 的卵巢癌病例中。只需突变 1 个等位基因即可将人置于高风险中。该基因可以通过母系或父系遗传，但具有可变的外显率。虽然这些基因的突变通常会增加患乳腺癌的风险，但它们也会带来相当大的卵巢癌风险，这种风险在 40 多岁和 50 多岁时达到顶峰。引用的最低风险为 30%，最高为 60%。 BRCA1 突变有 15-45% 的终生卵巢癌风险。 BRCA2 突变的风险低于 BRCA1 突变，终生风险为 10%（引用的最低风险）至 40%（引用的最高风险）。平均而言，BRCA 相关癌症的发病时间比散发性癌症早 15 年，因为在其基因的一个拷贝上遗传突变的人只需要一个突变即可开始致癌过程，而具有两个正常基因的人则需要获得两个突变。

饮 食

饮酒似乎与卵巢癌无关。

美国肿瘤协会推荐健康的饮食模式，包括大量水果、蔬菜、全谷物，以及避免或限制红肉、加工肉类和加工糖饮食。 大量摄入总脂肪、饱和脂肪和反式脂肪会增加患卵巢癌的风险。 2021 年的综合审查发现，咖啡、鸡蛋和脂肪摄入显著增加患卵巢癌的风险。 关于卵巢癌风险和乳制品消费的研究有不同证据。

环境因素

除日本外，工业化国家的上皮性卵巢癌发病率很高，可能与这些国家的饮食有关。 与黑人女性和西班牙裔女性相比，白人女性患卵巢癌的风险要高 30-40%，可能是由于社会经济因素； 白人女性生育的孩子较少，且影响卵巢癌风险的妇科手术率也不同。

初步证据表明，滑石粉、杀虫剂和除草剂会增加患卵巢癌的风险。 美国癌症协会指出，到目前为止，还没有研究能够准确地将环境或人类饮食中的一种化学物质与导致卵巢癌的突变直接联系起来。

其 他

已调查的其他因素，如吸烟、血液中维生素 D 水平低、存在包涵体卵巢囊肿和感染人乳头瘤病毒（导致某些宫颈癌病例），已证明是卵巢癌。会阴滑石的致癌性有争议，因为如果通过生殖道到达卵巢，会成为刺激物。病例对照研究表明，会阴部使用滑石粉确实会增加患卵巢癌的风险，但更频繁地使用滑石粉并不会产生更大的风险。在身体其他部位使用滑石粉与卵巢癌无关。长时间有规律地坐着与上皮性卵巢癌的死亡率较高有关。定期锻炼不会消除这种风险，尽管它会降低。

年龄增加（直到 70 多岁）是上皮性卵巢癌的危险因素，因为更多的细胞突变会累积并最终导致癌。 80 岁以上的人风险略低。

吸烟会增加患粘液性卵巢癌的风险；戒烟后，风险最终恢复正常。较高水平的 C 反应蛋白与较高的卵巢癌风险相关。

保护因素

抑制排卵，否则会导致卵巢上皮细胞受损，从而导致炎症，通常具有保护作用。此种效果可以通过生孩子、服用复方口服避孕药、母乳喂养达到，这些都是保护因素。更长的母乳喂养时间与卵巢癌风险更大降低相关。每次分娩都会更多地降低患卵巢癌的风险，此种影响最多可以在 5 次分娩中看到。复方口服避孕药可降低卵巢癌风险高达 50%，复方口服避孕药的保护作用在停药后可持续 25-30 年。 经常使用阿司匹林或对乙酰氨基酚（扑热息痛）可能会降低患卵巢癌的风险；其他非甾体抗炎药似乎没有类似的保护作用。

输卵管结扎具有保护作用，因为致癌物无法通过阴道、子宫和输卵管到达卵巢和菌毛。输卵管结扎对具有 BRCA1 突变但不是 BRCA2 突变的女性也有保护作用。子宫切除术可以降低风险，同时切除输卵管和卵巢（双侧输卵管卵巢切除术）不仅可以显着降低患卵巢癌的风险，还可以降低患乳腺癌的风险。这仍然是一个研究课题，因为子宫切除术和降低卵巢癌风险之间的联系是有争议的。截至 2015 年，子宫切除术可能具有保护作用的原因尚未阐明。

含有大量胡萝卜素、纤维和维生素和少量脂肪的饮食，特别是含有非淀粉类蔬菜（如西兰花和洋葱）的饮食可能具有保护作用。膳食纤维与显著降低患卵巢癌的风险有关。 2021 年的一项审查发现，绿叶蔬菜、葱属蔬菜、纤维、类黄酮和绿茶的摄入量可以显著降低卵巢癌风险。

病理生理学

当正常卵巢细胞生长出现错误时，就会形成卵巢癌。通常，当细胞变老或受损时，它们就会死亡，而新的细胞会取代它们的位置。当不需要的新细胞形成时，癌症就开始了，而旧的或受损的细胞没有按应有的方式死亡。额外细胞的积聚通常形成称为卵巢肿瘤或生长的大量组织。这些异常癌细胞具有许多导致它们过度生长的基因异常。当卵巢释放卵子时，卵泡会破裂并变成黄体。这种结构需要通过分裂卵巢中的细胞来修复。长时间连续排卵意味着通过分裂细胞对卵巢的更多修复，在每个分裂中都可以获得突变。

总体而言，卵巢癌中最常见的基因突变发生在 NF1、BRCA1、BRCA2 和 CDK12 中。 I 型卵巢癌的侵袭性往往较小，往往在几个基因中具有微卫星不稳定性，包括致癌基因（最显着的 BRAF 和 KRAS）和肿瘤抑制基因（最显着的 PTEN）。 I 型癌症中最常见的突变是 KRAS、BRAF、ERBB2、PTEN、PIK3CA 和 ARID1A。 II 型癌症，更具侵袭性的类型，具有不同的基因突变，包括 p53、BRCA1 和 BRCA2。低级别癌症倾向于在 KRAS 中发生突变，而从低恶性潜能肿瘤发展而来的任何级别的癌症都倾向于在 p53 中发生突变。 I 型癌症倾向于从前体病变发展而来，而 II 型癌症可以从浆液性输卵管上皮内癌发展而来。具有 BRCA 突变的浆液性癌症也不可避免地具有 p53 突变，这表明去除这两个功能基因对于癌症的发展很重要。

在 50% 的高级别浆液性癌症中，同源重组 DNA 修复功能失调，notch 和 FOXM1 信号通路也是如此。它们也几乎总是有 p53 突变。除此之外，除了高度的基因组不稳定性之外，高级别浆液性癌的突变很难表征。 BRCA1 和 BRCA2 对同源重组 DNA 修复至关重要，大约 15% 的卵巢癌女性发现了这些基因的种系突变。 BRCA1 和 BRCA2 中最常见的突变是移码突变，起源于一小部分德系犹太人的创始人口。

几乎 100% 的罕见粘液癌具有 KRAS 突变和 ERBB2（也称为 Her2/neu）扩增。总体而言，20% 的卵巢癌存在 Her2/neu 突变。

浆液性癌可能从浆液性输卵管上皮内癌发展而来，而不是从卵巢组织自发发展。其他癌症由皮质包涵囊肿发展而来，这些包涵体是基质内的上皮卵巢细胞群。

诊 断

检 查

卵巢癌的诊断始于体格检查（包括盆腔检查）、血液检查（CA-125 和有时其他标志物）和经阴道超声检查。有时使用直肠阴道检查来帮助计划手术。诊断必须通过手术检查腹腔、进行活检（用于显微镜分析的组织样本）并在腹腔液中寻找癌细胞来确认。这有助于确定卵巢肿块是良性还是恶性。

卵巢癌的早期阶段（I/II）很难诊断，因为大多数症状是非特异性的，因此在诊断中几乎没有用处；因此，它很少被诊断出来，直到它传播并进展到后期（III / IV）。此外，卵巢癌的症状可能与肠易激综合征相似。对于可能怀孕的女性，可以在诊断过程中测量 BHCG 水平。可以在疑似卵巢肿瘤的年轻女孩和青少年中测量血清甲胎蛋白、神经元特异性烯醇化酶和乳酸脱氢酶，因为患有卵巢癌的年轻女性更可能患有恶性生殖细胞肿瘤。

体格检查，包括盆腔检查和盆腔超声（经阴道或其他）对于诊断都是必不可少的：体格检查可能会发现腹围增加和/或腹水（腹腔内的液体），而盆腔检查可能会发现卵巢或腹部肿块。附件肿块是一个重要的发现，通常表明卵巢癌，特别是如果它是固定的、结节的、不规则的、实性的和/或双侧的。 13-21% 的附件肿块是由恶性肿瘤引起的；然而，附件肿块还有其他良性原因，包括卵巢滤泡囊肿、平滑肌瘤、子宫内膜异位症、异位妊娠、输卵管积水、输卵管卵巢脓肿、卵巢扭转、皮样囊肿、囊腺瘤（浆液性或粘液性）、憩室或阑尾脓肿、神经鞘瘤、盆腔肾、输尿管或膀胱憩室、腹膜良性囊性间皮瘤、腹膜结核或卵巢旁囊肿。可以感觉到的卵巢也是绝经后妇女卵巢癌的征兆。疑似卵巢癌的体格检查的其他部分可能包括乳房检查和直肠指检。锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结的触诊可能会发现淋巴结肿大，这可能是转移的指征。另一个指标可能是胸腔积液的存在，这可以在听诊时注意到。

当卵巢恶性肿瘤包含在诊断可能性列表中时，需要进行有限数量的实验室检查。通常会进行全血细胞计数和血清电解质检查；当存在卵巢癌时，这些测试通常显示大量血小板（20-25% 的患者）和由于肿瘤分泌的化学信号而导致的低血钠水平。抑制素 A 和抑制素 B 的阳性检测表明存在颗粒细胞瘤。

称为 CA-125 的标记分子的血液检测可用于鉴别诊断和疾病的随访，但由于其不可接受的低水平，它本身并未被证明是筛查早期卵巢癌的有效方法敏感性和特异性。绝经前妇女的 CA-125 水平超过 200 U/mL 可能表明卵巢癌，绝经后妇女的 CA-125 水平高于 35 U/mL 也可能表明存在卵巢癌。 CA-125 水平在早期卵巢癌中并不准确，因为一半 I 期卵巢癌患者的 CA-125 水平正常。 CA-125 也可能在良性（非癌性）疾病中升高，包括子宫内膜异位症、妊娠、子宫肌瘤、月经、卵巢囊肿、系统性红斑狼疮、肝病、炎症性肠病、盆腔炎和平滑肌瘤。 HE4 是卵巢癌检测的另一个候选者，尽管尚未进行广泛的测试。卵巢癌的其他肿瘤标志物包括 CA19-9、CA72-4、CA15-3、免疫抑制酸性蛋白、触珠蛋白-α、OVX1、间皮素、溶血磷脂酸、骨桥蛋白和成纤维细胞生长因子 23。

使用血液测试板可能有助于诊断。 OVA1 组包括 CA-125、β-2 微球蛋白、转铁蛋白、载脂蛋白 A1 和转甲状腺素蛋白。绝经前妇女的 OVA1 高于 5.0，绝经后妇女的 OVA1 高于 4.4，表明患癌症的风险很高。一组不同的实验室测试用于检测性索间质瘤。高水平的睾酮或硫酸脱氢表雄酮，结合其他症状和高水平的抑制素 A 和抑制素 B 可以指示任何类型的 SCST。

目前的研究正在寻找将肿瘤标志物蛋白质组学与其他疾病指标（即放射学和/或症状）相结合的方法，以提高诊断准确性。这种方法的挑战在于，卵巢癌的不同患病率意味着即使以非常高的灵敏度和特异性进行检测仍会导致许多假阳性结果，这反过来可能会导致诸如执行外科手术等问题，其中癌症术中未发现。尚未开发出用于卵巢癌的基因组学方法。

尽管也可以使用磁共振成像，但首选 CT 扫描来评估腹盆腔内肿瘤的范围。 CT 扫描还可用于发现腹膜结块或区分液体与腹部实体瘤，特别是在低恶性潜能肿瘤中。但是，它可能无法检测到较小的肿瘤。有时，胸部 X 光片用于检测胸部转移或胸腔积液。转移性疾病的另一种测试虽然不经常使用，但它是钡灌肠，它可以显示直肠乙状结肠是否与疾病有关。正电子发射断层扫描、骨扫描和腹腔穿刺术的用途有限；事实上，腹腔穿刺术会导致在针头插入部位形成转移瘤，并且可能不会提供有用的结果。然而，在没有盆腔肿块且腹水仍然存在的情况下，可以使用腹腔穿刺术。怀疑卵巢癌的医生也可以进行乳房 X 光检查或子宫内膜活检（在异常出血的情况下）以分别评估乳腺恶性肿瘤和子宫内膜恶性肿瘤的可能性。阴道超声检查通常是发现附件肿块时进行的一线影像学检查。附件肿块的几个特征表明卵巢恶性肿瘤；它们通常是实心的、不规则的、多房的和/或大的；它们通常具有乳头状特征、中央血管和/或不规则的内部分隔。然而，SCST 在放射学研究中没有明确的特征。

为了明确诊断卵巢癌，需要进行腹部检查的外科手术。这可以是开放式手术（剖腹手术，通过腹壁切开）或锁孔手术（腹腔镜检查）。在此过程中，可疑组织被移除并送去进行显微镜分析。通常，这包括单侧输卵管卵巢切除术，切除单个受影响的卵巢和输卵管。还可以分析来自腹腔的液体中的癌细胞。如果发现癌症，该程序也可用于确定其扩散程度（这是肿瘤分期的一种形式）。

Pafolacianine 适用于患有卵巢癌的成人，以帮助识别手术期间的癌性病变。它是一种诊断剂，在手术前以静脉注射的形式给药。

风险评分

广泛认可的评估恶性卵巢癌风险的方法是恶性肿瘤风险指数 (risk of malignancy index RMI)，该指数基于初始检查计算得出。 通常认为 RMI 评分超过 200 或 250 表明患卵巢癌的风险很高。

RMI 计算如下：

    RMI = 超声评分 × 绝经评分 x CA-125 水平，单位为 U/ml。

可以使用两种方法来确定超声评分和绝经评分，所得评分分别称为 RMI 1 和 RMI 2，具体取决于使用的方法。

另一种量化卵巢癌风险的方法是卵巢癌风险算法 (ROCA)，随时间推移观察水平，并确定是否增长得足够快，足以保证进行经阴道超声检查。 Risk of Ovarian Malignancy 算法使用 CA-125 水平和 HE4 水平来计算卵巢癌的风险； 可能比 RMI 更有效。 IOTA 模型可用于估计附件肿瘤为恶性的概率。包括 LR2 风险模型、简单规则风险 (SRrisk) 计算和附件中不同瘤形成的评估 (ADNEX) 模型，可用于根据其特征和风险因素评估附件肿块的恶性肿瘤风险。 QCancer（卵巢）算法用于从风险因素预测卵巢癌的可能性。

病 理

卵巢癌根据结构微观外观（组织学或组织病理学）分类。 组织学决定临床治疗、管理和预后。 无论组织学类型如何，卵巢癌大体病理学非常相似：卵巢肿瘤具有实性和囊性肿块。

卵巢癌在组织学和遗传学分为 I 型或 II 型。 I 型癌的组织学分级较低，包括内膜样癌、粘液癌和透明细胞癌。 II 型癌具有较高的组织学分级，包括浆液性癌和癌肉瘤。

  ♦ 上皮癌  表面上皮-间质瘤，也称为卵巢上皮癌，是最常见的卵巢癌类型，约占卵巢癌的 90%。 包括浆液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤和粘液性囊腺癌。 不太常见的肿瘤是恶性子宫内膜样卵巢癌、透明细胞卵巢癌和 布伦纳肿瘤 Brenner tumor（卵巢移行细胞癌）。 上皮性卵巢癌由上皮细胞发展而来，上皮细胞是覆盖卵巢的一层细胞。

  ♦ 浆液性癌  多数患有上皮性卵巢癌者，约三分之二患有浆液性癌，此比例估计高达 80%。 低级别浆液性癌的侵袭性低于高级别浆液性癌，通常对化疗或激素治疗反应不佳。 浆液性癌认为始于输卵管。 浆液性腺癌有砂粒体。 低级别浆液性腺癌类似于输卵管上皮，高级别浆液性腺癌显示间变性和核异型。

50% 的浆液性癌是双侧，85% 的病例诊断时已经扩散到卵巢之外。 多数直径超过 15 cm。 浆液性输卵管上皮内癌 (STIC) 现在认为是多数卵巢高级别浆液性癌的前驱病变。 STIC 的特点是：

  1. p53 染色异常

  2. Ki67 增殖指数超过 10%

  3. WT1 阳性（排除转移）

  ♦ 小细胞癌  小细胞卵巢癌罕见且具有侵袭性，主要有 2 种亚型：高钙血症型和肺型。 通常在诊断后 2 年内致命。 高钙血症小细胞卵巢癌绝大多数影响 20 多岁，导致高血钙水平，影响 1 侧卵巢。 肺小细胞卵巢癌通常影响老年女性的两侧卵巢，看起来像肺燕麦细胞癌 oat-cell carcinoma。

  ♦ 原发性腹膜癌  原发性腹膜癌从腹膜发展而来，腹膜是覆盖腹腔的膜，与卵巢具有相同的胚胎起源。 影响卵巢者，经常与卵巢癌讨论和分类。甚至可以在卵巢切除后发生，看起来类似于间皮瘤。

  ♦ 透明细胞癌  透明细胞卵巢癌通常对化疗反应不佳，可能与子宫内膜异位症有关。 约占所有内膜癌的 5%。 日本女性比其他女性群体更频繁地患透明细胞卵巢癌。

  ♦ 透明细胞腺癌  透明细胞腺癌组织病理学与其他透明细胞癌相似，具有透明细胞和钉状细胞。 它们约占上皮性卵巢癌的 5-10%，且与盆腔内子宫内膜异位症有关。 通常处于早期阶段，可手术治愈，晚期透明细胞腺癌（约20%）预后较差，且通常对铂类化疗耐药。

  ♦ 子宫内膜样腺癌  子宫内膜样腺癌约占卵巢上皮癌的 15-20%。 因为它们通常是低级别的，子宫内膜样腺癌具有良好的预后。 这些肿瘤经常与子宫内膜异位症或子宫内膜癌同时发生。

  ♦ 恶性混合苗勒管瘤（癌肉瘤） 混合苗勒管肿瘤占卵巢癌的比例不到 1%。 具有可见的上皮细胞和间质细胞，往往预后不良。

  ♦ 粘液性肿瘤  粘液性肿瘤包括粘液性腺癌和粘液性囊腺癌。

  ♦ 粘液性腺癌  粘液性腺癌占上皮性卵巢癌的 5-10%。组织学类似于肠或宫颈腺癌，且通常实际上是阑尾癌或结肠癌转移。 晚期粘液性腺癌预后较差，通常比浆液性肿瘤更差，且通常对铂类化疗耐药。

  ♦ 腹膜假粘液瘤  腹膜假粘液瘤指在腹盆腔内包裹的粘液或凝胶状物质集合，很少由原发性粘液性卵巢肿瘤引起。 常见与肠癌卵巢转移有关。

  ♦ 未分化癌  细胞类型无法确定的癌。约占卵巢上皮癌的 10%，预后相对较差。在显微镜下有非常异常细胞，呈团块或片状排列。 通常在肿瘤内有可识别的浆液细胞团块。

  ♦ 恶性布伦纳瘤  恶性布伦纳肿瘤少见。 组织学具有致密的纤维基质，有移行上皮区和鳞状分化。归类为恶性布伦纳肿瘤，必须有布伦纳肿瘤灶和移行细胞癌。 移行细胞癌成分通常分化差，类似于尿路癌。

  ♦ 移行细胞癌  移行细胞癌占卵巢癌的不到 5%。 组织学与膀胱癌相似。 预后中等 ，比多数上皮癌好，但比恶性布伦纳肿瘤差。

  ♦ 性索间质瘤  性索间质瘤，包括产生雌激素的颗粒细胞瘤、良性鞘膜瘤、男性化支持间质细胞瘤或成核细胞瘤，占卵巢癌的 7%。最常发生在 50-69 岁女性，也可发生在任何年龄女性，包括年轻女孩。通常不具侵袭性，单侧；通常只接受手术治疗。性索间质瘤是主要的产生激素的卵巢肿瘤。

来自间的几种不同细胞可以产生性索或间质瘤。这些包括成纤维细胞和内分泌细胞。性索或间质卵巢肿瘤的症状可能与其他类型的卵巢癌不同。常见的体征和症状包括卵巢扭转、肿瘤出血或破裂、腹部肿块和荷尔蒙紊乱。儿童颗粒细胞瘤可能会发生同性性早熟假性青春期，产生雌激素。这些肿瘤会导致月经异常（出血过多、月经稀少或无月经）或绝经后出血。这些肿瘤会产生雌激素，可引起或同时发生子宫内膜癌或乳腺癌。其他性索/间质瘤表现出明显的症状。由于睾酮和雄烯二酮产生，瑟托利·莱迪格细胞肿瘤 Sertoli-Leydig cell tumors 导致男性化和毛发过度生长，极少数也导致库欣综合征。此外，性索间质瘤不引起荷尔蒙失调，包括良性纤维瘤，引起腹水和胸水。对于生殖细胞肿瘤，性索间质瘤是 20 岁以下女性最常见的卵巢癌。

  ♦ 颗粒细胞瘤  颗粒细胞瘤是最常见的性索间质瘤，占病例的 70%，分为两种组织亚型：50 岁以上女性中发生的成人颗粒细胞瘤和在青春期或青春期前发生的幼年颗粒细胞瘤。 30 岁之前两者都是从围绕生发细胞的细胞群在卵泡中发生。

  ♦ 成人颗粒细胞瘤  成人颗粒细胞瘤的特点是发病较晚（30 岁以上，平均 50 岁）。 这些肿瘤产生高水平雌激素，导致特征性症状：月经过多； 子宫内膜增生； 柔软，乳房增大； 绝经后出血 ; 和继发性闭经。 如果肿瘤出血和破裂，肿瘤肿块引起其他症状，包括腹痛和腹胀，或类似于异位妊娠症状。

  ♦ 幼年颗粒细胞瘤

  ♦ 瑟托利·莱迪格肿瘤 Sertoli-Leydig tumors  瑟托利·莱迪格肿瘤 Sertoli-Leydig tumors 最常见于 30 岁之前的女性，尤其是青春期前的女性。

  ♦ 硬化间质瘤  硬化性间质瘤通常发生在青春期之前的女孩或 30 岁之前的女性中。

  ♦ 生殖细胞肿瘤  卵巢生殖细胞肿瘤由卵巢生殖细胞发展而来。生殖细胞肿瘤约占卵巢肿瘤的 30%，但仅占卵巢癌的 5%，因为大多数生殖细胞肿瘤是畸胎瘤，而大多数畸胎瘤是良性的。当肿瘤中的一个胚层发展成鳞状细胞癌时，恶性畸胎瘤往往发生在老年妇女身上。生殖细胞肿瘤往往发生在年轻女性（20-30 多岁）和女孩身上，占该年龄组卵巢癌的 70%。生殖细胞肿瘤可以包括无性细胞瘤、畸胎瘤、卵黄囊肿瘤/内胚窦瘤和绒毛膜癌，当它们出现在卵巢中时。一些生殖细胞肿瘤具有 12 号等染色体，其中 12 号染色体的一个臂被删除，并被另一臂的复制品取代。大多数生殖细胞癌的预后比其他亚型更好，并且对化疗更敏感。他们更有可能在诊断时处于 I 期。总体而言，它们比上皮性卵巢癌更频繁地转移。此外，使用的癌症标志物因肿瘤类型而异：绒癌用 β-HCG 监测，内胚窦瘤用甲胎蛋白监测。

生殖细胞肿瘤通常在变大、可触及的肿块时被发现。然而，像性索肿瘤一样，它们会导致卵巢扭转或出血，并且在儿童中会导致同性性性早熟。它们经常转移到附近的淋巴结，尤其是主动脉旁和盆腔淋巴结。生殖细胞肿瘤最常见的症状是由肿瘤出血、坏死或拉伸卵巢包膜引起的亚急性腹痛。如果肿瘤破裂、导致大量出血或扭转卵巢，则会导致急性腹痛，这种情况发生在不到 10% 的生殖细胞肿瘤患者中。它们还可以分泌改变月经周期的激素。在 25% 的生殖细胞肿瘤中，癌症是在常规检查中发现的，并且不会引起症状。

诊断生殖细胞肿瘤可能很困难，因为正常的月经周期和青春期会引起疼痛和盆腔症状，年轻女性甚至可能认为这些症状是怀孕的症状，而不是因为少女怀孕的耻辱而寻求治疗。甲胎蛋白、核型、人绒毛膜促性腺激素和肝功能的血液检测用于诊断生殖细胞肿瘤和潜在的同时发生的性腺发育不全。生殖细胞肿瘤最初可能被误认为是良性卵巢囊肿。

  ♦ 无性细胞瘤  无性细胞瘤占年轻女性卵巢癌的 35%，是最有可能转移至淋巴结的生殖细胞肿瘤； 25-30% 的病例发生淋巴结转移。这些肿瘤可能有 KIT 基因突变，这种突变以其在胃肠道间质瘤中的作用而闻名。患有 XY 核型和卵巢（性腺发育不全）或 X,0 核型和卵巢（特纳综合征）的人如果发展为单侧无性细胞瘤，则在另一个卵巢中存在性腺母细胞瘤的风险，在这种情况下，两个卵巢通常在以下情况下被切除发现单侧无性细胞瘤是为了避免患另一种恶性肿瘤的风险。 Swyer 或 Turner 综合征患者的性腺母细胞瘤在大约 40% 的病例中变为恶性。然而，一般来说，无性细胞瘤有 10-20% 是双侧的。

它们由不能进一步分化并直接从生殖细胞或性腺母细胞瘤发育而来的细胞组成。无性细胞瘤在大约 5% 的病例中含有合体滋养细胞，因此会导致 hCG 水平升高。在大体上，无性细胞瘤通常为粉红色至棕褐色，有多个裂片，并且是实心的。在显微镜下，它们看起来与精原细胞瘤相同，非常接近胚胎原始生殖细胞，具有大的、多面体、圆形的透明细胞。细胞核均匀，呈圆形或方形，核仁突出，细胞质中糖原含量高。炎症是无性细胞瘤的另一个突出的组织学特征。

  ♦ 绒毛膜癌  绒毛膜癌可以作为由生殖细胞发展而来的原发性卵巢肿瘤发生，尽管通常是转移到卵巢的妊娠疾病。 原发性卵巢绒毛膜癌预后不良，可在未怀孕的情

况下发生。 产生高水平的 hCG，可导致儿童青春期提前或初潮后月经过多（月经不调、月经过多）。

  ♦ 未成熟（实性）畸胎瘤  未成熟或实性畸胎瘤是最常见的卵巢生殖细胞肿瘤类型，占病例的 40-50%。畸胎瘤的特征是存在由所有三个胚胎胚层产生的杂乱组织：外胚层、中胚层和内胚层；未成熟畸胎瘤也有未分化的干细胞，这使得它们比成熟畸胎瘤（皮样囊肿）更恶性。在大体病理学上可以看到不同的组织，通常包括骨骼、软骨、毛发、粘液或皮脂，但这些组织从外部看不到，它似乎是带有裂片和囊肿的固体肿块。组织学上，它们有大量的神经外胚层与神经胶质一起组织成薄片和小管。神经组织的数量决定了组织学分级。未成熟畸胎瘤通常仅影响一个卵巢（10% 与皮样囊肿同时发生）并且通常转移到整个腹膜。它们还可以导致成熟的畸胎瘤植入物在整个腹部生长，这种疾病称为生长性畸胎瘤综合征。这些通常是良性的，但在化疗期间会继续生长，并且通常需要进一步手术。与成熟畸胎瘤不同，未成熟畸胎瘤形成许多粘连，使其不太可能引起卵巢扭转。未成熟畸胎瘤没有特异性标志物，但癌胚抗原 (CEA)、CA-125、CA19-9 或 AFP 有时可以指示未成熟畸胎瘤。I 期畸胎瘤占病例的大多数（75%），预后最好，98% 的患者存活 5 年；如果 I 期肿瘤也是 1 级，则只能通过单侧手术治疗。 II 期至 IV 期肿瘤占其余病例的四分之一，预后较差，73-88% 的患者存活 5 年。

  ♦ 成熟畸胎瘤（皮样囊肿） 成熟畸胎瘤或皮样囊肿是罕见的肿瘤，主要由绝经后形成的良性组织组成。 肿瘤由杂乱无章的组织和恶性组织结节组成，可以有多种类型。 最常见的恶性肿瘤是鳞状细胞癌，但腺癌、基底细胞癌、类癌瘤、神经外胚层肿瘤、恶性黑色素瘤、肉瘤、皮脂腺瘤和卵巢瘤也可能是皮样囊肿的一部分。 他们接受手术和辅助铂化疗或放疗。

  ♦ 卵黄囊瘤/内胚窦瘤  卵黄囊肿瘤，以前称为内胚窦瘤，约占卵巢生殖细胞恶性肿瘤的 10-20%，在所有卵巢生殖细胞肿瘤中预后最差。发生在初潮之前（三分之一的病例）和初潮之后（其余三分之二的病例）。一半患有卵黄囊肿瘤者在 I 期被诊断出来。通常是单侧，直到发生转移，转移发生在腹膜腔内并通过血流到达肺部。卵黄囊肿瘤生长迅速且容易复发，一旦复发就不容易治疗。 I 期卵黄囊肿瘤是高度可治疗的，5 年无病生存率为 93%，但 II-IV 期肿瘤可治疗性较差，生存率为 64-91%。

它们的大体外观是坚实的、易碎的、黄色的，有坏死和出血区域。它们还经常含有可能退化或破裂的囊肿。组织学上，卵黄囊肿瘤的特征是存在席勒-杜瓦尔小体 Schiller-Duval bodies（这是卵黄囊肿瘤的特征）和网状结构。卵黄囊肿瘤通常分泌甲胎蛋白，可以通过免疫组织化学染色来确定其存在；血液中的甲胎蛋白水平是复发的有用标志。

  ♦ 胚胎癌  胚胎癌是罕见的肿瘤类型，通常见于混合性肿瘤，直接从生殖细胞发展而来，但不是终末分化； 极少数可在发育不全的性腺中发生。 可进一步发展成多种其他肿瘤，包括绒毛膜癌、卵黄囊瘤和畸胎瘤。发生在年轻人，诊断时的平均年龄为 14 岁，并分泌甲胎蛋白（在 75% 的病例中）和 hCG。

胚胎癌组织学与胚胎盘相似，由杂乱片状上皮、间变性细胞组成，具有腺样空间和乳头状结构。

  ♦ 多胚瘤  多胚瘤是畸胎瘤最不成熟的形式，也是非常罕见的卵巢肿瘤，组织学特征是具有多个胚胎样小体，结构类似于胚盘、卵黄囊和羊膜囊。 合体滋养层巨细胞也出现在多胚瘤中。

  ♦ 鳞状细胞癌  原发性卵巢鳞状细胞癌少见，晚期预后较差。 更典型的是，卵巢鳞状细胞癌是宫颈转移瘤、子宫内膜样肿瘤的分化区域，或源自成熟畸胎瘤。

  ♦ 混合性肿瘤  混合性肿瘤包含多于一种上述肿瘤组织学类别的元素。 要归类为混合性肿瘤，次要类型必须占肿瘤的 10% 以上。

尽管混合性癌可以具有任何细胞类型的组合，但混合性卵巢癌通常是浆液性/子宫内膜样或透明细胞/子宫内膜样。 混合性生殖细胞肿瘤约占所有生殖细胞卵巢癌的 25-30%，包括无性细胞瘤、卵黄囊瘤和/或未成熟畸胎瘤。 预后和治疗因成分细胞类型而异。

  ♦ 继发性卵巢癌  卵巢癌也可以是继发性癌症，是身体其他部位原发性癌症转移的结果。 大约 7% 的卵巢癌是由转移引起的，其余的是原发性癌症。 常见的原发性癌症有乳腺癌、结肠癌、阑尾癌和胃癌（转移到卵巢的原发性胃癌称为 克鲁肯伯格肿瘤 Krukenberg tumors）。 Krukenberg 肿瘤有印戒细胞和粘液细胞。 子宫内膜癌和淋巴瘤也可以转移到卵巢。

  ♦ 交界性肿瘤   卵巢交界性肿瘤，有时称为低恶性潜能 (LMP) 卵巢肿瘤，有良性和恶性特征。 LMP 肿瘤约占所有卵巢肿瘤的 10%-15%。 它们比上皮性卵巢癌更早发展，约在 40-49 岁。 通常没有广泛入侵； 10% 的 LMP 肿瘤具有间质微浸润区域（<3mm，<5% 的肿瘤）。 LMP 肿瘤还有其他异常特征，包括有丝分裂增加、细胞大小或细胞核大小改变、细胞核异常、细胞分层和细胞上的小突起（乳头状突起）。 组织学检查可见浆液性和/或粘液性特征，浆液性组织学占晚期 LMP 肿瘤的绝大多数。 超过 80% 的 LMP 肿瘤为 I 期； 15% 为 II 期和 III 期，不到 5% 为 IV 期。 LMP 肿瘤的植入物通常是非侵入性的。

分 期

卵巢癌使用国际妇产科联合会 FIGO 分期系统进行分期，并使用手术后获得的信息，其中可能包括通过中线剖腹手术进行全腹部子宫切除术，切除（通常）卵巢和输卵管，（通常）网膜，盆腔（腹膜）冲洗液，评估腹膜后淋巴结（包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结）、疑似粘液性肿瘤的阑尾切除术以及用于细胞病理学的盆腔/腹膜活检。大约 30% 看起来局限于卵巢的卵巢癌已经在显微镜下发生转移，这就是为什么即使是 I 期癌症也必须完全分期的原因。 22% 的推定为 I 期的癌症被观察到有淋巴转移。 AJCC 分期与 FIGO 分期相同。 AJCC 分期系统描述原发肿瘤的范围 (T)、是否存在附近淋巴结转移 (N) 以及是否存在远处转移 (M)。诊断时最常见的阶段是 IIIc 期，超过 70% 的诊断。

分 级

1 级肿瘤具有分化良好的细胞（看起来与正常组织非常相似），并且是预后最好的肿瘤。 2级肿瘤也称为中度分化良好，它们由类似于正常组织的细胞组成。 3级肿瘤预后最差，细胞异常，称为低分化。

卵巢癌的转移在腹部非常常见，通过脱落发生，癌细胞通过卵巢囊破裂并能够在整个腹膜腔内自由移动。卵巢癌转移瘤通常生长在器官表面而不是内部；它们在网膜和腹膜衬里也很常见。癌细胞还可以穿过淋巴系统并通过血管转移到与卵巢相连的淋巴结；即沿着漏斗盆韧带、阔韧带和圆韧带的淋巴结。最常受影响的组包括腹主动脉旁、下腹、髂外、闭孔和腹股沟淋巴结。通常，除非是复发性疾病，否则卵巢癌不会转移到肝、肺、脑或肾；这将卵巢癌与许多其他形式的癌症区分开来。

预 防

患有卵巢癌遗传风险高的女性可以考虑通过手术切除卵巢作为预防措施。通常在育龄期结束后进行。降低高危女性患乳腺癌（约 50%）和卵巢癌（约 96%）的机会。患有 BRCA 基因突变的女性通常也会同时切除输卵管（输卵管卵巢切除术），患输卵管癌的风险也增加。然而，这些统计数据可能高估风险降低，因为它们是如何研究。

有明显卵巢癌家族史的女性通常会转介给遗传咨询师，看看检测 BRCA 突变是否有益。口服避孕药的使用、月经周期中没有“月经”以及输卵管结扎可降低风险。不孕症治疗期间，卵巢癌的发生和卵巢刺激可能存在关联。子宫内膜异位症与卵巢癌有关。人类乳头瘤病毒感染、吸烟和滑石粉尚未确定增加患卵巢癌的风险。

筛 查

对于没有体征或症状的女性，没有简单可靠的方法检测卵巢癌。不建议对处于平均风险的女性筛查，因为证据不支持减少死亡率，而且假阳性检测的高率可能导致不必要的手术，也伴随着自身的风险。巴氏试验不筛查卵巢癌。

卵巢癌通常仅在晚期才可触及。不建议使用 CA-125 测量、HE4 水平、超声或附件触诊对处于平均风险的女性进行筛查。有遗传因素的人患卵巢癌的风险可以降低。具有遗传倾向的人可能会从筛查中受益。这一高风险群体受益于早期检测。

卵巢癌的患病率很低，即使在 50 至 60 岁的高危女性群体中（约 2000 年中的一名），筛查具有平均风险的女性更有可能给出模棱两可的结果，而不是发现需要治疗的问题.因为模棱两可的结果比发现可治疗的问题更有可能，而且因为对模棱两可的结果的通常反应是侵入性干预，所以在平均风险的女性中，在没有指示的情况下进行筛查的潜在危害超过了潜在的益处。筛查的目的是在早期诊断卵巢癌，从而更有可能成功治疗。

对有 BRCA1 或 BRCA2 突变的女性，可以使用经阴道超声、盆腔检查和 CA-125 水平筛查来代替预防性手术。这一策略已经取得了一些成功。

英国一项大规模研究，对卵巢肿瘤释放的化学物质 CA125 筛查并使用超声波随访显示在降低死亡率方面无效。

西式治疗

见卵巢癌(续)