阳  痿

勃 起 功 能 障 碍

赵砚峰 2023/3/21 写于石家庄

概 述

勃起功能障碍 (ED)，也称为阳痿，是性功能障碍，其中阴茎在性活动期间无法勃起或保持勃起。这是男性最常见的性问题。通过与自我形象和性关系的联系，勃起功能障碍会造成心理伤害。

约 80% 可以确定物理原因。包括心血管疾病；糖尿病; 神经系统问题，例如前列腺切除术后；性腺机能减退；和药物副作用。约 10% 的病例是心理阳痿，由思想或感情引起；对安慰剂治疗有强烈反应。

勃起功能障碍一词不适用于其他勃起障碍，例如阴茎异常勃起。

治疗包括解决根本原因、改变生活方式和解决心理社会问题。许多情况下，尝试使用药物治疗，特别是 PDE5 抑制剂（如西地那非），可扩张血管，让更多的血液流过阴茎的海绵组织（类似于进一步打开阀门以便让更多的水流入进入水带）。其他不太常用的治疗方法包括插入尿道的前列腺素丸；平滑肌松弛剂和血管扩张剂，注入阴茎；阴茎植入物；阴茎泵；和血管重建手术。

症状和体征

勃起功能障碍的特点是经常或反复无法达到或保持勃起足够的硬度完成性活动。定义为“持续或反复无法实现和维持足够刚性的阴茎勃起，以允许满意的性活动至少 3 个月”。

心理影响

勃起功能障碍经常对男性及伴侣的情绪健康产生影响。 许多男性因尴尬而不愿寻求治疗。 约 75% 的勃起功能障碍确诊病例未经治疗。

原 因

勃起功能障碍的原因或促成因素包括：

  ♦ 饱和脂肪含量高的饮食与心脏病有关，患有心脏病的男性更有可能患上 ED。相比之下，以植物为基础的饮食显示出患 ED 的风险较低。

  ♦ 处方药（例如 SSRIs、β 受体阻滞剂、α2 肾上腺素受体激动剂、噻嗪类药物、激素调节剂和 5α-还原酶抑制剂）

  ♦ 神经源性疾病（例如糖尿病性神经病变、颞叶癫痫、多发性硬化、帕金森病、多系统萎缩）

  ♦ 海绵体疾病（例如，佩罗尼氏病）

  ♦ 高催乳素血症（例如，由于催乳素瘤）

  ♦ 心理原因：表现焦虑、压力和精神障碍

  ♦ 手术（例如，根治性前列腺切除术）

  ♦ 衰老：40 岁后，衰老本身就是 ED 的一个危险因素，尽管随着衰老可能发生的许多其他病症，如睾酮缺乏、心血管疾病或糖尿病等，似乎具有相互作用的影响

  ♦ 肾脏疾病：ED 和慢性肾脏疾病具有共同的病理机制，包括血管和激素功能障碍，并且可能共享其他合并症，例如可能导致 ED 的高血压和糖尿病

  ♦ 生活习惯，尤其是吸烟，是 ED 的一个关键风险因素，因为它会促进动脉狭窄。由于其引起消肿和勃起功能障碍的倾向，一些研究将烟草描述为一种过敏物质。

  ♦ COVID-19：初步研究表明，COVID-19 病毒感染可能会影响性健康和生殖健康

许多疾病的手术干预可能会去除勃起所必需的解剖结构、损伤神经或损害血液供应。勃起功能障碍是前列腺癌治疗的常见并发症，包括前列腺切除术和外照射对前列腺的破坏，尽管前列腺本身并不是勃起所必需的。就腹股沟疝手术而言，在大多数情况下，在没有术后并发症的情况下，手术修复可以使术前性功能障碍患者的性生活恢复，而在大多数情况下，并不影响术前性生活正常的人。

由于压迫导致的神经和血管问题，ED 也可能与骑自行车有关。增加的风险似乎约为 1.7 倍。

根据 2015 年的文献综述，对使用色情内容可能导致勃起功能障碍的担忧在流行病学研究中几乎没有支持。比利时教授兼性研究人员 Gunter de Win 表示：“简而言之，每周观看 60 分钟并认为自己上瘾的受访者比每周观看 160 分钟无忧无虑的受访者更有可能报告性功能障碍。”

病理生理学

阴茎勃起由两种机制管理：反射性勃起，通过直接接触阴茎轴实现，以及心因性勃起，通过色情或情绪刺激实现。前者涉及周围神经和脊髓下部，而后者涉及大脑的边缘系统。在这两种情况下，成功和完全勃起都需要完整的神经系统。神经系统对阴茎干的刺激会导致一氧化氮 (NO) 的分泌，这会导致阴茎海绵体（阴茎的主要勃起组织）的平滑肌松弛，从而导致阴茎勃起。此外，健康的勃起系统的发育需要足够水平的睾酮（由睾丸产生）和完整的垂体。从正常勃起的机制可以理解，阳痿可能是由于荷尔蒙缺乏、神经系统疾病、阴茎供血不足或心理问题造成的。脊髓损伤会导致性功能障碍，包括 ED。血流受限可能是由于与冠状动脉疾病相关的常见原因导致的内皮功能受损，但也可能是由于长时间暴露于强光所致。

诊 断

许多情况下可以根据患者的症状史做出诊断。在其他情况下，进行体格检查和实验室检查以排除更严重的原因，如性腺功能减退或泌乳素瘤。

第一步是区分生理和心理勃起功能障碍。确定是否存在非自愿勃起对于消除 ED 的心理原因的可能性很重要。偶尔获得完全勃起，例如睡眠时的夜间阴茎勃起（即，当思想和心理问题（如果有的话）较少存在时）往往表明身体结构正在发挥功能。同样，手动刺激的表现，以及任何表现焦虑或急性情境勃起功能障碍，可能表明勃起功能障碍的心理因素。

导致勃起功能障碍的另一个因素是糖尿病，这是众所周知的神经病变原因）。 勃起功能障碍还与一般身体健康状况不佳、饮食习惯不良、肥胖以及最具体的心血管疾病有关，例如冠状动脉疾病和外周血管疾病。筛查心血管危险因素，如吸烟、血脂异常、高血压和酗酒，是有帮助的。

在某些情况下，简单搜索以前未发现的腹股沟疝可能会很有用，因为它会影响男性的性功能并且相对容易治愈。

当前的精神疾病诊断和统计手册（DSM-IV）列出了勃起功能障碍。

超声成像

多普勒阴茎超声检查可用于检查勃起的阴茎。多数器质性勃起功能障碍病例与海绵体血流变化有关，以闭塞性动脉疾病（允许较少血液进入阴茎）为代表，最常见的原因是动脉粥样硬化，或由于静脉功能衰竭-闭塞机制（其中过多的血液从阴茎循环出来）。在多普勒超声检查之前，应在 B 模式下检查阴茎，以识别可能的肿瘤、纤维化斑块、钙化或血肿，并评估可能是曲折或粥样硬化的海绵体动脉外观。

注射 10–20 µg 前列腺素 E1 可诱发勃起，每 5 分钟评估一次动脉流量，持续 25–30 分钟（见图）。前列腺素 E1 禁用于有阴茎异常勃起倾向的患者（例如镰状细胞性贫血患者）、阴茎解剖畸形或阴茎植入物。经常添加酚妥拉明 (2 mg)。视觉和触觉刺激产生更好的结果。一些作者建议在有禁忌症的情况下口服西地那非代替注射药物，尽管这种药物的疗效存在争议。

注射所选药物之前，血流模式是单相，收缩速度低，没有舒张血流。注射后，收缩和舒张峰值速度应增加，随着静脉阻塞逐渐降低，阴茎变硬时变为负值（见下图）。参考值因研究而异，范围从 > 25 cm/s 到 > 35 cm/s。高于 35 cm/s 的值表示没有动脉疾病，低于 25 cm/s 的值表示动脉功能不全，而 25–35 cm/s 的值不确定，因为它们的特异性较低（见下图）。获得的数据应与观察到的勃起程度相关。如果峰值收缩速度正常，则应评估最终舒张速度，高于 5 cm/s 与静脉源性勃起功能障碍相关。

其他检查

  ♦ 阴茎神经功能

     球海绵体肌反射测试等用于确定阴茎是否有足够的神经感觉。 如果神经功能正常，医生会挤压龟头，立即导致肛门收缩。 医生通过观察肛门括约肌或用戴手套的手指触摸肛门测量挤压和收缩之间的潜伏期。

  ♦ 夜间阴茎勃起 

     男性在睡眠期间有 5-6 次勃起属正常，尤其是在快速眼动 (REM) 期。此功能缺失可能表明阴茎的神经功能或血液供应存在问题。 有两种方法可以测量夜间勃起期间阴茎硬度和周长变化：卡尺和应变仪。 很大一部分没有性功能障碍的男性仍然没有规律的夜间勃起。

  ♦ 阴茎生物测量学

     该测试使用电磁振动评估阴茎龟头和阴茎干的敏感性和神经功能。

  ♦ 动态输液海绵体测定

     以已知速率和压力将液体泵入阴茎的技术。 可以测量勃起期间海绵体中的血管压力。

  ♦ 海绵体测量

     海绵体造影测量海绵体血管压力。 用蝶形针在压力下将盐水注入海绵体，维持勃起所需的流速表明静脉渗漏的程度。 可以通过注入生理盐水和 X 射线造影剂的混合物并进行海绵体造影观察导致渗漏的静脉。 在数字减影血管造影 (DSA) 中，以数字方式获取图像。

  ♦ 磁共振血管造影 

     类似于磁共振成像。 磁共振血管造影使用磁场和无线电波来提供血管的详细图像。 医生可能会向患者的血流中注入造影剂，使血管组织与其他组织相比更加突出，从而更容易收集有关血液供应和血管异常的信息。

西式治疗

治疗取决于根本原因。 一般而言，运动，尤其是有氧运动，可有效预防中年时期勃起功能障碍。 

如果根本原因是心理，可以使用咨询，包括如何降低与性有关的压力或焦虑。 口服药物和真空勃起装置是一线治疗，其次是向阴茎注射药物，以及阴茎植入物。 血管重建手术在某些群体中有益。 除手术外，其他治疗不能解决潜在的生理问题，而是在性行为前根据需要使用。

药 物

PDE5 抑制剂西地那非（伟哥）、伐地那非（艾力达）和他达拉非（希爱力）是口服处方药。 截至 2018 年，西地那非无需处方即可在英国上市。 此外，前列地尔与渗透增强剂 DDAIP 组合的乳膏已在加拿大获准作为勃起功能障碍的一线治疗药物。 另一方面，阴茎注射可能涉及以下药物之一：罂粟碱、酚妥拉明和前列腺素 E1，也称为前列地尔。 除注射剂外，还有前列地尔栓剂可以插入尿道。 插入后，可以在 10 分钟内开始勃起，并持续长达 1 小时。 治疗勃起功能障碍的药物可能会引起阴茎异常勃起的副作用。

睾酮水平低的男性可能经历勃起功能障碍。 服用睾酮有助于维持勃起。 患有 2 型糖尿病的男性睾酮水平较低的可能性是非糖尿病男性的 2 倍，患勃起功能障碍的可能性是非糖尿病男性的 3 倍。

集中冲击波疗法

聚焦冲击波疗法包括将短的高频声脉冲通过皮肤并进入阴茎。 这些波破坏血管内的任何斑块，促进新血管的形成，并刺激修复和组织再生。

聚焦冲击波疗法似乎最适合患有血管源性勃起功能障碍的男性，这是一种影响血液流向阴茎组织的血管疾病。 治疗无痛，没有已知副作用。 冲击波疗法可以显著改善 IIEF（国际勃起功能指数）。

泵

真空勃起装置通过施加负压帮助将血液吸入阴茎。此种类型的装置称为阴茎泵，可以在性交之前使用。 几种类型的 FDA 批准的真空治疗设备可根据处方获得。 药理学方法失败者，可以使用专门设计的外部真空泵实现勃起，并在阴茎底部安装单独的压缩环维持。 这些泵应与其他阴茎泵（不提供压缩环）区别，后者不是用于临时治疗阳痿，而是声称如果经常使用会增加阴茎长度，或者振动作为手淫的辅助手段。 更重要的是，可通过手术安装充气或刚性阴茎植入物。

手术治疗

作为最后手段，如果其他治疗失败，最常见的程序是假体植入物，其中包括将人造棒插入阴茎。 一些消息来源表明，血管重建手术对某些人可行。

中医辩证治疗

1. 肝气郁结证

    证候：临房阳物不举，睡中自举。伴精神不畅，情志抑郁，胸胁胀满或窜痛，善太 息，纳呆。舌淡红，苔薄白，脉弦或弦细。

    治法：疏肝解郁。

2. 心脾两虚证

    证候：阴茎临房不举，或举而不坚不久，遇劳加剧。伴心悸不宁，精神不振，多梦，不思饮食，倦怠乏力，面色无华。舌质淡胖，苔薄白，脉细弱。

    治法：健脾养心，生血充阳。

3. 湿热下注证

    证候：阳事不举，或阴茎易举而不坚。伴胸胁胀痛灼热，阴部潮湿臊臭，两腿酸重，体困乏力，大便不调，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数或沉滑。

    治法：清热利湿。

4. 脉络瘀阻证

    证候：阳痿不举。阴部刺痛，或腰骶疼痛，或胸胁刺痛。舌质紫暗，甚至有瘀斑或 瘀点，脉涩。

    治法：活血化瘀，通络起萎。

5. 惊恐伤肾证

    证候：临房不举或乍举乍泄，睡中自举。伴精神苦闷，胆怯多疑，言迟声低，心悸 惊惕，夜寐不宁，多梦，腰膝酸软无力。舌淡，苔薄白，脉弦细或细弱无力。

    治法：益肾补肝，壮胆宁神。

6. 命门火衰证

    证候：阳痿不举，性欲减退。或举而不久，多由正常而逐渐不举，终致萎软不起。 伴阴部冷凉，形寒肢冷，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色㿠白，精神萎靡。舌质淡润，苔薄白，脉沉细。

    治法：补肾填精，壮阳起痿。

7. 阴精亏损证

    证候：举而不坚，短暂即痿。伴腰膝酸软，眩晕耳鸣，失眠多梦，遗精盗汗，形体 消瘦。溲黄便干，五心烦热，咽干颧红。舌红少津，脉细数。

    治法：滋阴补肾。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。