睾   丸   扭   转

赵砚峰 2023/3/18 写于滁州

概 述

睾丸扭转发生在精索（悬挂睾丸处）扭曲，切断睾丸的血液供应。 儿童最常见的症状是突然、严重的睾丸疼痛。睾丸在阴囊中可能比平时高，可能会发生呕吐。新生儿，通常不存在疼痛，阴囊可能会变色，或者睾丸可能会从原来的位置消失。 

多数受影响者之前没有明显潜在健康问题。睾丸肿瘤或先前创伤可能增加风险。其他风险因素包括称为“铃铛畸形”的先天性畸形，其中睾丸与阴囊的附着不充分，可以自由移动，可能扭曲。低温也可能是风险因素。通常应根据出现的症状诊断，需要及时诊断和治疗以避免睾丸坏死。诊断不明确时，超声检查可能有用。 

治疗方法是，如果可能，通过物理方式解开睾丸，然后手术。疼痛可以用阿片类药物治疗。结果取决于纠正时间。如果在发病 6 小时内成功治疗，往往预后良好。如果延迟 12 小时或更长时间，睾丸通常无法挽救。约 40% 的人需要切除睾丸。 

常见于出生后和青春期。25 岁以下男性，每年约有 4,000 分之一到 25,000 分之一发生。快速发作的睾丸疼痛儿童，睾丸扭转是约 10% 病例的原因。并发症可能包括无法生育。1840 年路易斯·德拉西奥夫 (Louis Delasiauve) 首次描述本病。

症状与体征

睾丸扭转通常表现为严重的睾丸疼痛或腹股沟和下腹部疼痛。疼痛通常突然开始，通常只涉及一侧。通常伴有恶心和呕吐。由于精索扭曲和随后缩短，睾丸可能位于阴囊中的较高位置，或者可能位于水平方向。 覆盖区域可能会出现轻微发热和发红。 睾丸抬高可能会加重疼痛。 通常也没有泌尿系症状，例如疼痛或排尿频率增加。 症状发作通常在体力活动或睾丸或阴囊外伤后出现。 患有睾丸扭转的儿童可能会在半夜或清晨醒来时感到睾丸或腹部疼痛。由于先前短暂性睾丸扭转自发消退，可能有先前类似的阴囊疼痛发作史。

并发症

  ▶ 睾丸梗塞：睾丸损伤的发生是由于血流量减少，从而导致睾丸氧和营养供应减少。 如果睾丸在手术探查期间不可行，则必须移除以防止进一步坏死或组织死亡。

  ▶ 不孕症：睾丸扭转对长期生育能力的影响尚未完全了解。然而，睾丸扭转可能会导致精液中的精子功能异常，尽管这些异常更可能发生在青少年和成人。 扭转似乎不影响新生儿的长期精子功能。精子功能异常的原因认为是由于以下机制：

    ♦ 免疫学理论，也称为“交感性睾丸病”：认为睾丸受伤后，身体的免疫系统会激活以清理受损细胞。 在此过程中，会产生抗睾丸细胞抗体或蛋白质，这些抗体会穿过受损的血睾屏障并损害受影响的睾丸和对侧睾丸。

    ♦ 睾丸内微循环异常

    ♦ 再灌注损伤：此种类型的损伤见于长期缺乏血液供应的组织。

  ▶ 坏疽，或睾丸供血不足引起的组织损伤。

  ▶ 败血症，极少数情况下（0.03%），如果长期不治疗，可能导致败血症，并通过血液和器官引起严重的危及生命的感染和损伤，甚至导致死亡。

  ▶ 即使在手术固定后，也可能会再次发生扭转，尽管这不太可能。 

  ▶ 失去睾丸的心理影响。

危险因素

多数受睾丸扭转影响者之前没有潜在健康问题或诱发条件。但是，某些因素可能会增加睾丸扭转的风险。 由于正常变异或睾丸肿瘤导致的较大睾丸会增加扭转的风险。同样，涉及精索的肿块或存在恶性肿瘤也可能导致扭转。 

年龄也是扭转的重要危险因素。 扭转最常发生在新生儿或青春期之前或期间。睾丸扭转通常发生在青春期之前或期间，在睾丸完全下降之前。 附睾炎更常见于青春期后疾病。 

睾丸或周围结构的几种先天性解剖畸形或变异可能导致阴囊旋转增加并增加睾丸扭转的风险。称为“铃铛畸形”的尿道突先天性畸形占所有病例的 90%。此种情况下，不是睾丸通过系骨向后附着于阴囊内层，而是系骨提前终止且睾丸在尿道膜中自由漂浮。 其他解剖学风险因素包括睾丸水平位置或阴囊内长精索。隐睾也是扭转的危险因素，一些研究提出风险高出 10 倍。睾丸扭转也可能由阴囊外伤或运动（特别是骑自行车）引起；然而，只有约 4~8% 的病例是外伤的结果。根据多项已发表的家族性睾丸扭转报告，人们认为可能存在易患扭转的遗传基础。寒冷天气月份是否与风险增加有关存在争议。

病理生理学

睾丸扭转发生在精索机械扭转时，精索将睾丸悬挂在阴囊内并包含睾丸动脉和静脉。 脐带扭曲减少或消除流向睾丸的血液。动脉和静脉阻塞的程度取决于扭转事件的持续时间和严重程度。 通常，静脉血流首先受到损害。静脉压升高随后导致动脉血流量减少，导致睾丸供氧减少，如果不及时治疗，会导致睾丸梗塞。 

人们还认为，胎儿发育过程中发生的扭转会导致新生儿扭转或睾丸消失，且是婴儿出生时患有单睾症（1 个睾丸）的原因之一。

间歇性睾丸扭转

间歇性睾丸扭转是不太严重但慢性扭转变体。 特点是间歇性阴囊或睾丸疼痛，随后是最终的自发性扭转和疼痛消退。 也可能会出现恶心和呕吐。尽管压力较小，但这些人面临完全扭转和可能随后进行睾丸切除的重大风险，推荐的治疗方法是选择性双侧睾丸固定术。 接受此类手术的患者中有 97% 的症状完全缓解。

鞘外睾丸扭转

当睾丸和脐带可以自由旋转时，发生在鞘外的扭转称为鞘外睾丸扭转。 此种类型只发生在新生儿，然而，新生儿也会受到其他睾丸扭转变异的影响。经历此种扭转的新生儿通常会出现无痛性阴囊肿胀，变色，以及阴囊内有坚硬、无痛肿块。 此类睾丸通常在出生时就已坏死，必须通过手术切除。该人群阴道外扭转的确切原因或具体危险因素仍不清楚。

鞘内睾丸扭转

睾丸在鞘内的精索旋转，就会发生鞘内睾丸扭转。这种变异更常见于年龄较大的儿童和成人。 “钟形畸形”，其中鞘膜在精索上的附着位置不高，睾丸无法正常后侧附着到阴囊，使得睾丸可以在鞘膜内自由移动和 容易发生鞘内睾丸扭转。

睾丸附件扭转

睾丸附件位于睾丸上极。 是没有已知功能的胚胎残余物，有发生扭转事件的风险。此种类型的扭转是 7~14 岁男孩急性阴囊疼痛的最常见原因。外观类似于睾丸扭转，但疼痛的发作通常更为缓慢。 触诊显示睾丸上部有小而坚固的结节，显示出特征性的“蓝点征”。 是已经变色的睾丸附件，皮肤明显呈蓝色。 然而，与其他扭转不同，提睾反射仍然活跃。 典型的治疗包括使用非处方镇痛药，病情会在 2~3 天内消失。

未降睾丸扭转

未降睾丸发生睾丸扭转的风险增加。未降睾丸扭转的机制尚不完全清楚，可能是由于提睾肌异常收缩所致，提睾肌覆盖睾丸和精索，负责升高和降低睾丸以调节阴囊温度。 未降睾丸患睾丸肿瘤的风险也更高，由于与健康睾丸相比重量和大小增加，睾丸未降容易发生扭转。

诊 断

通常应根据出现的症状诊断。诊断不明确时，超声检查很有用。然而，成像不应延迟手术干预，因为并发症会随长期缺血而发展。如果根据病史和体格检查高度怀疑，无论影像学发现如何，都建议立即手术。

鉴于睾丸扭转的治疗意义，区分睾丸扭转与睾丸疼痛的其他原因很重要，例如附睾炎，后者可能有类似表现。 虽然这两种情况都会引起睾丸疼痛，但附睾炎的疼痛通常局限于睾丸后极的附睾。 附睾炎的特征还可能是睾丸变色和肿胀，以及发烧。 附睾炎通常存在提睾反射。 睾丸扭转，或者更可能是即将发生的睾丸梗塞，也会产生低热。通常没有或减少提睾反射。

临床检查

剧烈疼痛的睾丸没有提睾反射最能表明睾丸扭转（睾丸精索的扭曲使反射反应几乎不可能）。 提睾反射通常通过抚摸大腿内侧引起睾丸升高。缺乏在儿童中尤为常见，存在并不能排除睾丸扭转的诊断。 

体格检查时，睾丸可能肿胀、压痛、高位，并伴有异常横向位置。 

普雷恩征 (Prehn's sign) 是经典的体检发现，在区分扭转和其他引起睾丸疼痛的原因（如附睾炎）方面并不可靠。患者通常不发烧，但恶心很常见。

影像学

阴囊多普勒超声扫描可以确定扭曲的睾丸是否存在血流，诊断准确率接近 90%。还可以帮助区分扭转和附睾炎。

阴囊放射性核素扫描（闪烁显像）是最准确的成像技术，但不是常规可用，特别是在可能需要的紧急情况下。为此目的选择的试剂是 technetium-99m pertechnetate。最初它提供放射性核素血管造影，然后在放射性核素灌注组织后提供静态图像。 健康患者，初始图像显示睾丸对称流动，延迟图像显示均匀对称活动。 睾丸扭转中，图像可能显示受影响的睾丸内的异质性活动。

西式治疗

睾丸扭转是外科急症，需要立即干预以恢复血液流向睾丸。如果在 6 小时内手动或手术治疗，则很有可能（大约 90%）保留睾丸。 在 12 小时时，速率降至 50%； 24 小时时，下降到 10%，24 小时后，虽然睾丸的挽救率已超过 24 小时，但挽救睾丸的能力接近 0。 约 40% 的病例会导致睾丸丢失。 

通过及时诊断和治疗，通常可以挽救睾丸。通常，当发生扭转时，睾丸表面已向身体中线旋转。 有时可以通过手动向相反方向（即向外，朝向大腿）旋转睾丸完成非手术矫正； 如果这最初不成功，则在另一个方向上强制手动旋转可能会纠正。手动旋转的成功率尚不确定。 

完成睾丸抢救后，长期的睾丸损伤很常见。 睾丸大小经常缩小，未受影响的睾丸受伤很常见。扭转事件对长期生育能力的影响尚不完全清楚。 

重复多普勒超声扫描可以确认在手动扭转后睾丸血流恢复。 但是，通常会进行手术探查以评估睾丸的健康状况和生存能力。 对受影响和未受影响的睾丸进行睾丸固定术以防止复发。 如果睾丸不能存活，则切除（睾丸切除）。

中医辩证治疗

肝经血瘀证

    症状：睾丸固定或探查术后，阴囊红肿，睾丸胀痛固定不移，伴有胸胁胀痛不适，口苦。舌红苔黄或便有瘀斑，脉弦。

    治法：活血化瘀，疏肝理气。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

流行病学

扭转在青少年中最为常见，约 65% 的病例发生在 12~18 岁。是 18 岁以下人群快速发作的睾丸疼痛和肿胀的最常见原因。25 岁之前，每年每 4,000 名男性中就有 1 名到每 25,000 名男性中有 1 名发生；可以发生在任何年龄，包括婴儿期。