黄 色 肉 芽 肿 性 睾 丸 炎

赵砚峰 2023/3/17 写于滁州

概 述

肉芽肿性睾丸炎很少见。 于 1926 年由 Grunberg 首次报道，描述为睾丸的非特异性炎症，多见于中老年男性，病因不明。为感染或自身免疫性。临床症状不典型，通常涉及一侧睾丸； 起病可快可慢，受影响的睾丸肿大变硬，这些表现可能伴有疼痛和肿胀。 由于反复产生新老病灶，超声表现为弥漫性低回声或局灶性低回声。 彩色多普勒超声显示低回声区内部和边缘血流信号。

症状和体征

患者有睾丸疼痛，症状不典型，没有外伤史，这些症状认为与自身免疫有关。 超声显示睾丸上有极低信号区，不能排除恶性睾丸肿瘤。 患者肿块 T1WI 以低信号为主，中心有少量等信号。 T2WI 表现为高强度信号为主，夹杂少量低强度信号，增强扫描肿块周边呈进行性强化，与以往报道略有不同。

诊 断

超声可以显示病灶的位置、大小和周围关系，但不能判断肿块的良性或恶性。 Yilmaz 等认为睾丸肿块的超声表现变化多样，特征不明显。有学者认为超声弹性成像和 MRI 可为肉芽肿性睾丸炎的诊断和鉴别诊断提供信息。超声弹性成像可测量生物组织硬度。 以及恶性肿瘤表现，即“硬”病变； 良性病变更可能是“软”病变。 肉芽肿性睾丸炎的典型表现不同于睾丸癌的“硬”病变； 肉芽肿性睾丸炎是“较硬”病变。 MRI 能较好地显示病灶边界，T1WI 显示稍低信号。 T2WI 表现为高低信号混合，强化不均匀，睾丸鞘增厚强化不均匀。

肉芽肿性睾丸炎的诊断依赖于组织病理学检查。 显微镜下肉芽肿性病变围绕曲细精管，管腔内多核巨细胞、上皮样细胞、淋巴细胞和浆细胞共存。 早期曲细精管结构保留，肉芽肿性病变取代生精细胞。 后期 Sertoli 细胞增生，阻塞曲细精管管腔，导致基底膜损伤，外观改变，逐渐纤维化。 附睾可有慢性炎症、增生或肉芽肿性病变。

鉴别诊断

肉芽肿性睾丸炎的主要临床鉴别诊断是睾丸梅毒、睾丸肿瘤、结核性附睾-睾丸炎、细菌性附睾-睾丸炎和生精肉芽肿。 睾丸梅毒极为罕见，诊断主要基于旅行史。 睾丸肿大、坚硬、摸起来软软的，没有触痛，患有梅毒。 梅毒血清学检测阳性，病理示睾丸正常组织被坏死组织替代，边缘有大量淋巴细胞和浆细胞。 细胞浸润可区分梅毒螺旋体。 睾丸肿瘤较硬，呈结节状，无压痛，肿瘤标志物 HCG、AFP 和 LDH 的浓度普遍升高。 显微镜下曲细精管内无肉芽肿性病变，有网状细胞瘤。

西式治疗

肉芽肿性睾丸炎的组织病理学，睾丸正常结构已大量丧失，保留睾丸意义不大。 睾丸切除可减轻患者的疼痛、肿胀等症状，并避免剩余睾丸发生疾病。 此外，切除受影响的睾丸允许进行组织病理学检查以排除恶性肿瘤，防止肿块恶变或确认诊断。 以前，人们认为使用抗生素或类固醇进行保守治疗可以有效减轻症状。 多数病例早期行睾丸切除术，少数病例行保守治疗。 最常用的治疗方法是睾丸切除术或睾丸切除术伴附睾切除术。 有效的治疗方法通常在手术后有更好的预后。

中医辩证治疗

1. 湿热毒邪蕴结证

    表现：睾丸肿胀疼痛，局部红肿灼热，肉芽肿质地较硬，伴发热、口苦、小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

    病机：湿热外侵或内生，毒邪壅滞睾丸，气血运行受阻。

    治法：清热利湿、解毒散结。

2. 气血瘀滞证

    表现：睾丸疼痛持续，肉芽肿暗紫色或质硬，伴情绪抑郁、胸闷，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

    病机：情志不畅或外伤导致气血运行受阻，瘀血内停。

    治法：活血化瘀、通络止痛。

3. 痰浊凝滞证

    表现：睾丸肉芽肿质地较软，伴乏力、食欲不振，舌淡胖苔白腻，脉滑。

    病机：脾虚失运，湿浊内生，痰浊凝滞睾丸。

    治法：健脾化痰、软坚散结。

4. 肝肾阴虚证

    表现：睾丸隐痛，肉芽肿久不消退，伴腰膝酸软、五心烦热，舌红少苔，脉细数。

    病机：湿热久羁，耗伤肝肾阴液。

    治法：滋补肝肾、清热养阴。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。