慢 性 前 列 腺 炎

慢 性 盆 腔 疼 痛 综 合 征

赵砚峰 2023/3/16 写于滁州

概 述

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征 (CP/CPPS)，以前称为慢性非细菌性前列腺炎，是长期盆腔疼痛和下尿路症状 (LUTS)，没有细菌感染证据。 影响约 2-6% 的男性。 与间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）一起构成泌尿系统慢性盆腔疼痛综合征 (urologic chronic pelvic pain syndrome UCPPS)。

原因不明。 诊断包括排除引起症状的其他潜在原因，例如细菌性前列腺炎、良性前列腺肥大、膀胱过度活动症和肿瘤。

推荐治疗方法包括多模式、物理治疗，以及在某些新诊断病例试用 α 受体阻滞剂或抗生素。一些证据支持非药物治疗。

症状和体征

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）以盆腔或会阴部疼痛为主要症状，无尿路感染迹象，持续时间超过 3 个月。 症状时好时坏。 疼痛范围可以从轻微到使人衰弱。 疼痛可辐射到背部和直肠，坐不舒服。 疼痛可出现在会阴、睾丸、阴茎尖端、耻骨或膀胱区。 排尿困难、关节痛、肌痛、不明原因疲劳、腹痛、阴茎持续灼痛。 尿频和尿急可能提示间质性膀胱炎（炎症集中在膀胱而不是前列腺）。 由神经和肌肉介导的射精后疼痛是该病的标志，用于区分 CP/CPPS 患者与患有良性前列腺增生男性或正常男性。 一些患者报告性欲低下、性功能障碍和勃起困难。

原 因

原因不明。 有几种因果理论。

盆底功能障碍

一种理论认为 CP/CPPS 是心理神经肌肉（心理、神经和肌肉）疾病。该理论提出，焦虑或压力导致盆底肌肉慢性、无意识收缩，从而形成触发点和疼痛。 疼痛导致进一步焦虑，从而使病情恶化。

神经、压力和荷尔蒙

另一种意见是心理因素与免疫、神经和内分泌系统功能障碍之间相互作用的结果。

2016 年的一项审查表明，虽然周围神经系统负责开始这种情况，但中枢神经系统 (CNS) 负责持续疼痛，即使没有来自周围神经的持续输入。

该病背后的理论包括压力驱动下丘脑-垂体-肾上腺轴功能障碍和肾上腺皮质激素异常，以及神经源性炎症。

细菌感染

细菌感染理论在 2003 年的一项研究中被证明是不重要的，该研究发现患有和不患有这种疾病的人在他们的前列腺中定植的相似细菌数量相同。

与间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征 (IC/PBS) 重叠

2007 年，NIDDK 开始将 IC/PBS（间质性膀胱炎和膀胱疼痛综合征）和 CP/CPPS 归为泌尿慢性盆腔疼痛综合征 (UCPPS)。 在治疗 IC/PBS 中显示有效的疗法，例如 quercetin，在 CP/CPPS 中也显示出一些疗效。 最近的研究集中在相关疾病的基因组和蛋白质组学方面。

人们可能会在膀胱充盈时感到疼痛，也是 IC 的典型征兆。

慢性盆腔疼痛研究的多学科方法 (MAPP) 研究网络发现 CPPS 和膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎 (BPS/IC) 是相关疾病。

UCPPS 是网络采用的一个术语，包括 IC/BPS 和 CP/CPPS，它们基于相似的症状特征被提议为相关。 除了超越传统的膀胱和前列腺特异性研究方向外，MAPP Network 的科学家们还在研究 UCPPS 与有时在 IC/PBS 和 CP/CPPS 患者中看到的其他慢性病之间的潜在关系，例如肠易激综合征、纤维肌痛、和慢性疲劳综合症。

诊 断

CP/CPPS 没有明确诊断检测。尽管占前列腺炎诊断的 90-95%，仍然是鲜为人知的疾病。根据前列腺分泌物 (EPS) 脓细胞水平，CP/CPPS 可能是炎症性的（IIIa 类）或非炎症性的（IIIb 类），但这些亚类在临床上的用途有限。炎症者，来自前列腺尿液、精液和其他液体含有脓细胞（死白细胞或 WBC）。非炎症者不存在脓细胞。最近的研究对 IIIa 类和 IIIb 类之间的区别提出质疑，如果忽略脓细胞并测量其他更微妙的炎症迹象，如细胞因子，这两个类别都显示炎症证据。

2006 年，中国研究人员发现，与对照组相比，IIIa 和 IIIb 类男性的 EPS 中的抗炎细胞因子 TGFβ1 和促炎细胞因子 IFN-γ 水平显著且相似升高；因此，这些细胞因子的测量可用于诊断 III 类前列腺炎。 2010 年研究发现，神经生长因子也可以用作这种疾病的生物标志物。

对于 CP/CPPS 患者，白细胞尿液和前列腺分泌物的分析有争议，特别是因为区分 CP/CPPS 的炎症和非炎症亚组的患者没有用处。血清 PSA 检测、前列腺常规成像以及沙眼衣原体和脲原体检测对患者没有益处。

超过 50% 的慢性盆腔疼痛综合征患者存在前列腺外腹部/盆腔压痛，但只有 7% 的对照组存在。健康男性精液中的细菌比患有 CPPS 的男性略多。无症状对照人群中 WBC 和阳性细菌培养的高患病率引发对标准 Meares-Stamey 四玻璃试验作为 CP/CPPS 男性诊断工具的临床实用性的质疑。到 2000 年，美国泌尿科医生很少使用四玻璃测试，只有 4% 的人定期使用。

患有 CP/CPPS 的男性比一般人群更容易患慢性疲劳综合征 (CFS) 和肠易激综合征 (IBS)。

未来可能有用的实验测试包括测量精液和前列腺液细胞因子水平的测试。各种研究表明炎症标志物增加，例如细胞因子、髓过氧化物酶和趋化因子水平升高。

鉴别诊断 

某些情况与慢性前列腺炎有相似症状：膀胱颈肥大和尿道狭窄都可能通过尿反流（除其他外）引起相似症状，且可以通过柔性膀胱镜检查和尿动力学检查排除。

命名法

CP/CPPS 的“IIIa”（炎症）和“IIIb”（非炎症）形式有时会有所区别，具体取决于是否可以在患者表达的前列腺分泌物 (EPS) 中发现脓细胞 (WBC)。 研究人员质疑这种分类的有用性，呼吁放弃 Meares-Stamey 四玻璃测试。

2007 年，国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所 (NIDDK) 出于研究目的开始使用统称泌尿系慢性盆腔疼痛综合征 (UCPPS) 指代与膀胱相关的疼痛综合征（即间质性膀胱炎/疼痛性膀胱） 综合征，IC/PBS）和前列腺（即慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征，CP/CPPS）。

这种情况的旧术语是“前列腺痛”（前列腺痛）和非细菌性慢性前列腺炎。 这些术语不再使用。

症状分类

泌尿科医生 Shoskes 和 Nickel 开发 “UPOINT” 分类系统，可以将患者的症状临床分析分为 6 类：

    泌尿系统症状

    心理功能障碍

    器官特异性症状

    传染性原因

    神经功能障碍

    盆底肌肉压痛 

UPOINT 系统允许个性化和多模式治疗。

西式治疗

慢性盆腔疼痛综合征难以治疗。最初建议包括有关病情、压力管理和行为改变教育。

非药物治疗

欧洲泌尿外科协会目前的指南包括：

    疼痛教育：与患者讨论疼痛、原因和影响。

    物理治疗：一些方案侧重于伸展以释放骨盆或肛门区（通常称为触发点）的过度紧张的肌肉，包括对盆底进行直肠内数字按摩、对骨盆区进行物理治疗以及进行渐进式放松疗法以减轻压力。通常放置在直肠中的装置也已创建用于与放松一起使用。 此过程称为斯坦福协议或怀斯安德森协议。 2014 年美国泌尿外科协会将手法理疗列为二线治疗，不推荐凯格尔运动。 治疗还可能包括“反常放松”计划，以防止骨盆肌肉组织长期紧张。

    心理治疗：作为多数慢性疼痛病症，心理治疗可能有助于管理，无论对疼痛的直接影响。

已针对这种情况进行评估的其他非药物治疗包括针灸、体外冲击波疗法、体育活动计划、经直肠热疗以及关于生活方式改变的不同建议。与标准药物治疗相比，针灸可能会减少前列腺炎症状，但可能不会减少性问题。与模拟程序相比，体外冲击波疗法似乎也有助于减轻前列腺症状而不会产生负面副作用，但这种减轻可能仅在继续治疗时才会持续。截至 2018 年，已在三项小型研究中研究了使用体外冲击波疗法作为这种疾病的潜在治疗方法；症状有短期改善，不良反应很少，但中期结果未知，由于研究质量低，结果难以概括。体育锻炼可能会略微减轻慢性前列腺炎的身体症状，但可能不会减轻焦虑或抑郁。经直肠热疗，单独或与药物治疗相结合，对前列腺和骨盆肌肉区域进行加热，与单独药物治疗相比，症状可能会略有减轻。但是，这种方法可能会导致暂时的副作用。前列腺按摩或生活方式改变等替代疗法可能会或可能不会减轻前列腺炎的症状。经尿道前列腺针消融在试验中已被证明是无效的。

一段时间以来，人们一直在探索神经调节作为一种潜在的治疗选择。传统的脊髓刺激（也称为背柱刺激）在治疗骨盆疼痛方面一直不一致：由于无法影响所有疼痛区域，这些传统系统的失败率很高，并且对于最佳位置仍有待达成共识这种治疗应该针对脊髓的位置。由于骨盆区域的神经支配来自骶神经根，以前的治疗一直针对该区域。然而，疼痛通路似乎无法仅针对脊髓水平（可能通过交感神经系统）进行治疗，从而导致失败。针对脊髓中高胸区的脊髓刺激产生了一些积极的结果.一种称为背根神经节刺激 (DRG) 的新型脊髓刺激方式由于能够同时影响神经系统的多个部分而显示出治疗盆腔疼痛的巨大希望—它对患有“已知原因”的患者特别有效”（即术后疼痛、子宫内膜异位症、阴部神经痛等）。

药 物

可以使用许多药物，这些药物需要根据每个人的需要和症状类型调整（根据 UPOINT 分类系统）。

    抗生素治疗  存在争议。 2019 年的一项审查表明，抗生素可能会减轻症状。有些人发现症状有好处，但其他人质疑抗生素试验的效用。已知抗生素具有抗炎特性，认为是在治疗 CPPS 中的部分功效的解释。氟喹诺酮类、四环素类和大环内酯类等抗生素在没有感染的情况下具有直接抗炎特性，可阻断炎症化学信号（细胞因子），如白细胞介素 1 (IL-1)、白细胞介素 8 和肿瘤坏死因子 (TNF)。巧合的是，在患有慢性前列腺炎的男性精液和前列腺分泌中发现相同的细胞因子。 UPOINT 诊断方法建议不推荐使用抗生素，除非有明确的感染证据。

    α 受体阻滞剂（坦索罗辛、阿夫唑嗪）对患有 CPPS 的男性的有效性值得怀疑，且可能会增加头晕和低血压等副作用。 2006 年的一项荟萃  分析发现，当治疗持续时间至少为 3 个月时适度有益。

    雌激素重吸收抑制剂（如 mepartricin）可改善慢性非细菌性前列腺炎患者的排尿、减轻泌尿系统疼痛并改善生活质量。

    quercetin 和花粉提取物  等植物疗法已在小型临床试验中研究。 2019 年的一项审查发现，这种疗法可能会在没有副作用的情况下减轻 CPPS 的症状，但可能不会改善性问题。

    5-α 还原酶抑制剂  可能有助于减轻患有 CPSS 的男性的前列腺炎症状，且似乎不会比服用安慰剂时引起更多的副作用。

    抗炎药  可能会减轻症状，且可能不会导致相关副作用。

    Botulinum toxin A (BTA)  当注射到前列腺中时，可能会导致前列腺炎症状大幅减轻。如果将 BTA 应用于骨盆肌肉，可能不会导致症状减轻。对于这两个程序，可能没有相关副作用。

    别嘌醇  对于患有 CPPS 的男性，服用别嘌醇可能对症状的影响很小或没有差异，但也可能不会引起副作用。 

    中药  可能不会导致副作用，且可能会减轻患有 CPPS 的男性的症状。然而，这些药物可能不会改善性问题或焦虑和抑郁症状。

    加巴喷丁、苯二氮卓类药物和阿米替林  尽管有支持性的轶事证据，但尚未在临床试验中得到适当评估的疗法包括加巴喷丁、苯二氮卓类药物和阿米替林。

    地西泮栓剂  是 CPPS 的一种有争议的治疗方法 - 支持者认为，通过在更接近疼痛区域的位置提供药物，可以实现更好缓解。这从未在任何研究中得到证实，且该假设无效，因为苯二氮卓类药物作用于中枢神经系统中存在的 GABA 受体。意味着无论使用何种给药途径（口服与直肠/阴道内），药物仍需要到达中枢神经系统才能发挥作用，且在以此种方式给药时不会或多或少有效。研究表明，此种递送方法需要更长时间才能达到峰值效果、更低的生物利用度和更低的峰值血清血浆浓度。

新兴研究

在 2005 年对 16 名治疗顽固的 CPPS 患者进行的初步开放标签研究中，提出了被称为纳米细菌的有争议的实体作为在一些 CPPS 患者中发现的前列腺钙化的原因。患者接受了EDTA（溶解钙化）和三个月的四环素（一种具有抗炎作用的钙浸出抗生素，用于杀死“病原体”），其中一半的症状有显着改善。科学家们对纳米细菌是否是生物体表示强烈怀疑，2008 年的研究表明，“纳米细菌”只是非生物石灰石的微小块。

支持病毒引起前列腺炎和慢性盆腔疼痛综合征的证据很薄弱。单个病例报告涉及单纯疱疹病毒 (HSV) 和巨细胞病毒 (CMV)，但一项使用 PCR 的研究未能证明在接受根治性前列腺切除术治疗局限性前列腺癌的慢性盆腔疼痛综合征患者中存在病毒 DNA。必须谨慎解释涉及 CMV 的报告，因为在所有情况下，患者都是免疫功能低下的。对于单纯疱疹病毒，证据还比较薄弱，只有1例报告病例，病毒的致病作用没有得到证实，也没有阿昔洛韦等抗病毒药物治疗成功的报道。

由于同时存在膀胱疾病、胃肠道疾病和情绪障碍，已经进行了研究以了解 CP/CPPS 是否可能是由假设的膀胱-肠-脑轴问题引起的。

已经进行了研究，以了解慢性膀胱疼痛如何影响大脑，使用 MRI 和功能性 MRI 等技术；截至 2016 年，患有 CP/CPPS 的男性的初级躯体感觉皮层、岛叶皮层和前扣带皮层以及杏仁核中央核的灰质似乎有所增加；对啮齿动物的研究表明，阻断在杏仁核中央核中表达的代谢型谷氨酸受体 5 可以阻断膀胱疼痛。

中医辩证治疗

1.湿热下注证

    症状：小便灼热涩痛，尿频尿急。尿黄短赤、尿后滴沥，小便白浊，阴囊潮湿，心 烦口干，口臭，胸闷脘痞。舌红，苔黄腻，脉滑实或弦数。

    治法：清热利湿，分清别浊。

2.气滞血瘀证

    症状：会阴部或外生殖器区或下腹部或耻骨上区或腰骶及肛周疼痛，或坠胀。尿后 滴沥，尿刺痛，小便淋漓不畅。舌质黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。

    治法：行气活血。

3.肝气郁结证

    症状：会阴部或外生殖器区或下腹部或耻骨上区或腰骶及肛周坠胀不适，似痛非痛，精神抑郁。伴见小便淋漓不畅，胸闷不舒，善太息，或性情急躁易怒、焦虑，疑病恐病。舌淡红，脉弦。

    治法：疏肝解郁。

4.肾阳亏虚证

    症状：畏寒怕冷，腰膝酸软或酸痛。次症；尿后滴沥，精神萎靡，阳痿或性欲低下。舌淡苔薄白，脉沉迟或无力。

    治法：补肾壮阳。

5.湿热瘀滞证

    症状：尿频、尿急、尿痛，排尿困难，会阴或肛门坠胀不适或疼痛，尿道口有乳白色分泌物。伴尿不尽、尿有余沥、尿黄、尿道有灼热感；口苦口干，阴囊潮湿。舌红， 苔黄腻，脉弦数或弦滑。

    治法：清热利湿，化瘀止痛。

6.肝肾阴虚证

    症状：腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦。小便白浊如米泔样或短赤，遗精、早泄、 性欲亢进或阳强。舌红少苔，脉沉细或弦细。

  治法：滋阴清热。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

近年来，CP/CPPS 的预后随着多模式治疗、植物疗法、旨在通过肌筋膜触发点释放、焦虑控制和慢性疼痛治疗平静盆腔神经的方案的出现而得到改善。