前   列   腺   癌

赵砚峰 2023/3/16 写于滁州

概 述

前列腺癌是前列腺的恶性肿瘤。前列腺是男性生殖系的腺体，位于膀胱下方的尿道周围。多数前列腺癌生长缓慢。癌细胞可能扩散到身体其他部位，尤其是骨和淋巴结。最初可能不引起症状。后期症状包括疼痛或排尿困难、尿血或骨盆或背部疼痛。良性前列腺增生可能产生类似症状。由于红细胞水平低，其他晚期症状包括疲劳。

增加患前列腺癌风险的因素包括年龄、家族史和种族。约 99% 的病例发生在 50 岁之后。患有此种疾病的一级亲属风险增加 2-3 倍。其他因素包括加工肉类和红肉含量高饮食，大量摄入奶制品的风险尚无定论。已发现与淋病有关，但尚未确定这种关系的原因。增加风险与 BRCA 突变有关。诊断通过活检。可进行医学成像以评估是否存在转移。

前列腺癌筛查，包括前列腺特异性抗原 (PSA) 检测，可提高肿瘤检测率，但是否能改善结果尚有争议。建议 55-69 岁者做出明智的决策。如果检测，则更适合预期寿命较长者。尽管 5α-还原酶抑制剂似乎可降低低级别肿瘤风险，但不影响高级别肿瘤风险，因此不推荐用于预防。维生素或矿物质补充剂似乎不影响风险。

许多病例是通过主动监视或观察等待管理。其他治疗包括手术、放疗、激素或化学治疗组合。局限于前列腺的肿瘤可能治愈。止痛药、双膦酸盐和靶向治疗等可能有用。结果取决于年龄、健康状况以及肿瘤侵袭性和广泛性。多数患有前列腺癌的男性不死于该病。美国五年生存率为 98%。

全球范围内是第 2 常见恶性肿瘤。是男性肿瘤相关死亡的第 5 大原因。 2018 年诊断 120 万人，造成 35.9 万人死亡。是 84 个国家男性中最常见的恶性肿瘤，发达国家更常见。发展中国家的比率一直在增加。由于 PSA 检测增加，1980 年代和 1990 年代许多地区的检测率显著增加。一项研究报告称，60 岁以上死于无关原因的俄罗斯和日本男性，30%-70% 患有前列腺癌。

症状和体征

早期前列腺癌通常没有明显症状。出现时通常与良性前列腺增生相似。包括尿频、夜尿（夜间排尿增多）、难以开始和维持稳定的尿流、血尿（尿中带血）、排尿困难（排尿疼痛）以及贫血引起的疲劳和骨痛。研究发现，约三分之一的确诊患者有 1 种或多种此类症状。

前列腺癌与泌尿功能障碍有关，因为前列腺围绕前列腺尿道。腺体内的变化直接影响泌尿功能。由于输精管将精液沉积到前列腺尿道，且精液中包含前列腺分泌物，前列腺癌还可能导致性功能问题，例如难以勃起或射精疼痛。

转移性前列腺癌可引起其他症状。最常见的症状是骨痛，通常发生在椎骨（脊椎骨）、骨盆或肋骨。肿瘤扩散到其他骨骼（例如股骨）通常是靠近前列腺的骨骼部分。脊柱中的前列腺癌会压迫脊髓，导致刺痛、腿部无力以及大小便失禁。

危险因素

主要危险因素是肥胖、年龄和家族史。 肥胖男性的前列腺癌死亡率比体重正常的男性高出 34%。 前列腺癌在 45 岁以下的男性并不常见，随着年龄增长变得更加常见。 诊断时的平均年龄为 70 岁。死于其他原因的中国、德国、以色列、牙买加、瑞典和乌干达男性的尸检研究发现，30% 的 50 多岁男性和 80% 的男性，在 70 多岁的时候患有前列腺癌 。

患有高血压的男性更容易患前列腺癌。 风险小幅增加与缺乏运动有关。 血液睾酮水平升高可能会增加风险。

遗传学

正如与种族、家庭和特定基因变异的关联所暗示的那样，遗传可能会影响风险。有一级亲属（父亲或兄弟）患有前列腺癌的男性患前列腺癌的风险是无家族史的男性的两倍，有两个一级亲属患病的男性患前列腺癌的风险是没有家族史的男性的 5 倍。这与父亲患病的男性相比，有兄弟患病的男性的风险似乎更大。在美国，前列腺癌比白人或西班牙裔男性更常影响黑人男性，并且在黑人男性中也更致命。相比之下，西班牙裔男性的发病率和死亡率比非西班牙裔白人低三分之一。斯堪的纳维亚的双胞胎研究表明，58% 的前列腺癌风险可以用遗传因素来解释。

许多基因与前列腺癌的遗传风险有关。家族中与遗传性前列腺癌相关的第一个基因是遗传性前列腺癌基因 1 (HPC1)。HOXB13 基因内的突变也可能带来前列腺癌的高风险。染色体 8q24 基因座的遗传变异是通过家族性和散发性前列腺癌的全基因组关联研究 (GWAS) 显着观察到的，它可以携带接近孟德尔（高达 20 倍）的前列腺癌风险。该区域包括调控元件、非编码基因和干细胞相关的 POU5F1B 基因。在多个男性受前列腺癌影响的家庭中，大约 4% 的家庭携带 HOXB13 突变，另外 4% 携带 8q24 突变。 BRCA1和BRCA2（女性卵巢癌和乳腺癌的重要危险因素）的突变也被牵连。

饮 食

植物性饮食与较低的前列腺癌风险相关。改用植物性饮食对前列腺癌男性的结局显示有利结果。尤其是纯素饮食始终显示出与前列腺癌风险和结果的良好关联。

已经发现食用水果和蔬菜几乎没有预防益处。一些研究报告说，较高的肉类消费与较高的风险有关。

牛奶摄入量可能与前列腺癌有关。2020 年的一项系统评价发现牛奶摄入量和前列腺癌的结果尚无定论，但指出风险较高的个体可能会减少或消除牛奶。 2019 年的一项概述指出，将牛奶与较高的前列腺癌发病率联系起来的证据不一致且不确定。 2021 年来自日本的一项针对 26,464 名男性的研究发现，喝牛奶会使患前列腺癌的风险增加 37%。

较低的血液维生素 D 水平可能会增加风险。一项研究发现叶酸补充剂对风险没有影响。

感 染

前列腺炎（感染或炎症）可能增加风险。 特别是衣原体、淋病或梅毒性传播感染似乎会增加风险。乳头瘤病毒具有潜在作用，但截至 2015 年证据尚无定论； 自 2018 年起，人们就增加的风险进行辩论。

性活动

尽管来自前瞻性队列研究的证据表明频繁射精可以降低前列腺癌的风险，但没有随机对照试验报告这种益处。 发现输精管结扎术与前列腺癌之间存在关联，但尚未确定因果关系。

病理生理学

前列腺是男性生殖系统的一部分，有助于制造和储存精液。在成年男性中，典型的前列腺长约 3 厘米，重约 20 克。它位于骨盆、膀胱下方和直肠前面。前列腺围绕着部分尿道，即在排尿时从膀胱输送尿液和在射精时输送精液的管子。前列腺包含许多小腺体，这些腺体约占构成精液的 20% 的液体。

优越地，前列腺基底与膀胱出口相邻。在下方，前列腺的顶点朝向泌尿生殖隔膜的方向，该隔膜指向前下方。前列腺可分为四个解剖空间：外周、中央、移行和前纤维肌间质。外周空间包含前列腺的后部和侧部，以及前列腺的下部。中央空间包含前列腺的上部，包括尿道和膀胱颈的最近端部分。过渡空间位于中央空间的正前方，包括远离中央腺体尿道的尿道。神经血管束沿着前列腺后外侧表面行进并在那里穿透前列腺包膜。

大多数腺体组织位于外周和中心区域（外周区域：70-80% 的腺体组织；中心区域：20% 的腺体组织）。一些存在于过渡空间（占腺组织的 5%）。因此，大多数从腺体组织发展而来的癌症都在外周和中央空间中发现，[88] 而在过渡空间中发现了大约 5%。在前纤维肌基质中没有发现任何腺体，因为在该解剖空间中没有腺体。

前列腺需要雄性激素（称为雄激素）才能正常工作。雄激素包括睾酮，它在睾丸中产生；脱氢表雄酮，在肾上腺中产生；和二氢睾酮，它是从前列腺本身的睾酮转化而来的。雄激素还负责第二性征，例如面部毛发和肌肉质量增加。

由于前列腺的位置，前列腺疾病通常会影响排尿、射精，很少会影响排便。在前列腺癌中，这些腺体的细胞会突变为癌细胞。

诊 断

研究尚未证明检测的潜在好处大于检测和治疗的危害。 美国肿瘤协会认为，如果不了解所知道和不知道的检测和治疗风险和可能的好处，就不应该对男性检测。 从 50 岁开始（如果非裔美国人或兄弟或父亲在 65 岁之前患有该病，则为 45 岁）与您的医生讨论检测利弊，以便您决定检测是否适合您。

其他几种检测可用于收集有关前列腺和泌尿道信息。 直肠指检可让医生发现前列腺异常。 膀胱镜检查使用插入尿道的细而柔韧的摄像管从膀胱内部显示泌尿道。 经直肠超声检查使用来自直肠探头的声波创建前列腺图像，但唯一可以完全确认前列腺癌诊断的检测是活检，即切除小块前列腺进行显微镜检查。

MRI 成像 

截至 2011 年，MRI 被用于识别前列腺活检的目标，使用融合 MRI 与超声 (US) 或仅 MRI 引导。仅 MRI 就可以正确识别 91% 的男性患有临床显着前列腺癌，但会将 63% 的有前列腺癌风险的男性错误分类为具有临床显着前列腺癌。 MRI 靶向活检将正确识别 80% 的前列腺癌男性。然而，它将 6% 的有前列腺癌风险的男性归类为具有临床意义的前列腺癌。与标准活检方法相比，当 MRI 靶向活检与标准活检相结合时，对于 MRI 阳性的男性，临床上无意义的癌症的检出率已被证明降低。

在 MRI 之后，扫描中可能是癌症的感兴趣区域通常在 1 到 5 之间的可能性等级上进行分级。这样的等级之一是前列腺成像报告和数据系统 (PI-RADS) 等级，它定义了临床服务的标准用于多参数 MRI (mpMRI)，包括图像创建和报告。 PI-RADS 第 2 版评分显示，检测前列腺癌的特异性和敏感性分别为 73% 和 95%。

当使用 MRI 来决定是否对之前进行过活检的男性进行活检时，与标准活检相比，做出正确诊断的可能性高 5%，对于可能或可能之前没有进行过活检。在活检阴性的男性中，这种组合导致正确诊断的可能性高出 44%。

超声成像

超声成像可以经直肠获得并在前列腺活检期间使用。60% 的病例，前列腺癌可视为低回声病变。 其他 40% 的癌性病变为高回声或等回声。 在彩色多普勒上，病变出现血管过多。

活 检

如果怀疑患有肿瘤则可活检。 通过直肠或会阴从前列腺获取组织样本。 活检枪在不到一秒的时间内插入和移除特殊空心针（通常在前列腺每侧 3-6 个）。前列腺活检通常在门诊进行，很少需要住院。 系统活检正确识别出 63% 的男性患有临床上显著的前列腺癌，但会漏掉其余。对于有前列腺癌风险的男性，活检不会将男性错误分类为具有临床上显著的前列腺癌。

即使最合适的疗程或剂量未确定，也应使用抗生素预防发热、尿路感染和败血症等并发症。 约 55% 的男性报告在前列腺活检过程中感到不适。

组织病理学诊断

组织病理学诊断主要包括评估是否存在肿瘤，以及亚诊断（如果可能）。组织病理学亚诊断对格里森评分的可能性和方法有影响。 最常见的组织病理学亚诊断是腺泡腺癌，占诊断的 93%。 最常见的腺泡腺癌是“腺癌，未另行指定”，也称为常规或通常的腺泡腺癌。

生化诊断

碱性磷酸酶在转移细胞中比非转移细胞更高。 高水平的碱性磷酸酶与存活率的显著下降有关。

格里森评分

格里森分级系统用于帮助评估预后并指导治疗。格里森评分基于肿瘤外观。格里森评分较高的肿瘤侵袭性强，预后差。 病理评分范围从 2-10，数字越高表明风险越大，死亡率越高。

肿瘤标志物

可以对组织样本染色，以确定是否存在 PSA 和其他肿瘤标志物，以确定已转移的恶性细胞来源。

小细胞癌是罕见的 (1%) 类型，无法使用 PSA 诊断。截至 2009 年，研究人员正在研究筛查此种类型的方法，很容易转移。

癌蛋白 BCL-2 与雄激素非依赖性前列腺癌有关，晚期非雄激素依赖性肿瘤中高水平表达。 前列腺癌细胞系和去势雄性大鼠模型中雄激素消融后 BCL-2 的上调进一步确立 BCL-2 表达与前列腺癌进展之间的联系。

分 期

评估前列腺癌的重要部分是确定分期或扩散程度。了解分期有助于确定预后，在选择治疗时很有用。最常见的系统是四期 TNM 系统（缩写为肿瘤/淋巴结/转移）。它的组成部分包括肿瘤的大小、受累淋巴结的数量以及是否存在任何其他转移灶。

任何分期系统最重要的区别是癌症是否局限于前列腺。在 TNM 系统中，临床 T1 和 T2 癌症仅在前列腺中发现，而 T3 和 T4 癌症已经转移。可以使用几种测试来寻找传播的证据。当医生对转移风险较低的早期前列腺癌进行分期时，医学专业专业组织建议不要使用 PET 扫描、CT 扫描或骨扫描。这些测试适用于诸如 CT 扫描评估骨盆内扩散的情况，骨扫描寻找骨骼的扩散，直肠内线圈磁共振成像评估前列腺包膜和精囊。由于骨转移区域的骨密度增加，骨扫描应显示成骨细胞的外观——这与许多其他转移性癌症中发现的情况相反。批准用于 PET 的放射性药物诊断剂：氟环素 (2016)、Ga 68 PSMA-11 (2020)、吡氟司他 (2021)。

活检后，病理学家在显微镜下检查样本。如果存在癌症，病理学家会报告肿瘤的等级。等级表明肿瘤组织与正常前列腺组织有多大不同，并表明肿瘤可能生长的速度。病理学家为在显微镜下观察到的最常见模式分配一个从 1 到 5 的 Gleason 编号，然后对第二常见的模式进行相同的处理。这两个数字的总和就是格里森分数。 Whitmore-Jewett 阶段是另一种方法。

在患有高危局限性前列腺癌的男性中，使用 PSMA PET/CT 进行分期可能适合检测淋巴结或远处转移扩散。 2020 年，一项随机 3 期试验将 Gallium-68 PSMA PET/CT 与标准成像（CT 和骨扫描）进行了比较。它报告了 Gallium-68 PSMA-11 PET/CT 的卓越准确性（92% 对 65%），管理方面的显着变化更高（28% 对 15%），更少模棱两可/不确定的影像学发现（7% 对 23%）和更低辐射暴露（10 msV 对 19 mSv）。该研究得出结论，PSMA PET/CT 是传统成像的合适替代品。

预 防

饮食和生活方式

关于饮食与前列腺癌之间关系的数据很少。 然而，前列腺癌的发病率与西方饮食的消费有关。 几乎没有证据表明反式脂肪、饱和脂肪和碳水化合物摄入与前列腺癌有关。 证据不支持 omega-3 脂肪酸在预防前列腺癌中的作用。 维生素补充剂似乎没有效果，有些可能会增加风险。高补充钙摄入量与晚期前列腺癌有关。

鱼可能会降低前列腺癌的死亡率，但似乎不会影响发生率。 一些证据支持素食、番茄红素、硒十字花科蔬菜、大豆、豆类和/或其他豆类降低前列腺癌的发病率。

经常锻炼可能会稍微降低风险，尤其是剧烈运动。

药 物

定期接受筛查人群，5-α-还原酶抑制剂（非那雄胺和度他雄胺）可降低患前列腺癌总体风险。数据不足以确定是否会影响死亡风险，且可能增加更严重病例的机会。

筛 查

前列腺癌筛查在那些没有症状的人中寻找癌症。选项包括直肠指检和 PSA 血液测试。这种筛查是有争议的，对许多人来说，可能会导致不必要的干扰和可能的有害后果。基于人群的筛查的危害，主要是由于过度诊断（检测否则不会被发现的潜在癌症）可能会超过好处。其他人建议共同决策，一种可以在医生咨询后进行筛查的方法。

美国预防服务工作组 (USPSTF) 建议是否进行 PSA 筛查的决定应基于咨询 55 至 69 岁男性的医生。USPSTF 建议不要在 70 岁之后进行 PSA 筛查。疾病控制和预防中心赞同 USPSTF 的结论。美国临床肿瘤学会和美国内科医师学会不鼓励对预期寿命不到 10-15 年的人进行筛查，而预期寿命较长的人应单独权衡潜在风险和收益。总的来说，他们得出的结论是，“不确定与前列腺癌筛查相关的 PSA 检测的益处是否值得与筛查和随后不必要的治疗相关的危害。”

美国泌尿外科协会 (AUA 2013) 指南要求权衡筛查的不确定益处与与诊断测试和治疗相关的已知危害。AUA 建议共同决策应控制 55 至 69 岁的筛查，并且筛查不应发生比每两年多一次。截至 2018 年，英国尚无筛查前列腺癌的计划。

西式治疗

第 1 个决定是是否需要治疗。老年男性发现的低级形式通常生长缓慢，不需要治疗。如果有其他严重的健康问题或预计寿命不足以出现症状，则治疗可能不合适。推迟治疗的方法称为“期待治疗”。期待治疗分为 2 种方法：观察等待，具有姑息意图（仅旨在治疗症状）和主动监测，具有治愈意图（旨在阻止肿瘤进展）。

哪种选择最好取决于疾病分期、格里森评分和 PSA 水平。其他重要因素是年龄、总体健康状况以及对潜在治疗方法及可能副作用的看法。由于多数治疗可能会产生明显副作用，例如勃起功能障碍和尿失禁，因此治疗讨论通常侧重于平衡治疗目标与改变生活方式的风险。 2017 年审查发现，需要更多关注以人为本的结果指导患者。通常建议使用多种治疗方案组合。

特定临床情况指南需要估计预期寿命。随着其他疾病治疗进步，平均预期寿命增加，更多患者将活得足够长，让前列腺癌表现出症状。提出 18 项问卷，以了解患者是否对治疗方案有足够知识和理解。在 2015 年的一项研究，多数新诊断者正确回答不到一半的问题。

美国广泛使用 PSA 筛查导致早期诊断和肿瘤分期，几乎所有病例在 65 岁后仍被诊断，约 25% 是在 75 岁后诊断。尽管美国国家综合肿瘤网指南建议使用预期寿命有助于做出治疗决定，实践中，许多老年患者没有得到根治性前列腺切除术或放射治疗等治愈性治疗选择，而是接受激素治疗或观察等待治疗。

监 测

许多被诊断患有低风险前列腺癌的男性有资格接受主动监测。随着时间的推移仔细观察肿瘤，如果出现进展迹象则开始治疗。主动监测不是观察等待的同义词，这个术语意味着没有治疗或特定的监测计划，假设如果出现晚期有症状的疾病，只会使用姑息治疗。

主动监测包括监测肿瘤的生长或症状，从而触发治疗。监测过程可能涉及 PSA 检测、直肠指检或每隔几个月重复活检。主动监测的目标是推迟治疗，避免过度治疗及其副作用，因为大多数情况下是生长缓慢或自限性的肿瘤人们不太可能引起问题。这种方法不适用于侵袭性癌症，并且可能会导致错误地认为所有癌症都是致命的或他们的病情危及生命的人的焦虑。 50% 到 75% 的患者死于其他原因而没有出现前列腺症状。在局部疾病中，根据长期随访，与观察等待相比，根治性前列腺切除术可显着改善肿瘤学结果。前列腺切除术与尿失禁和勃起功能障碍，但这些发现主要基于在广泛 PSA 筛查之前诊断出的男性，不能高度概括。与主动监测/监测相比，在十年的随访中，根治性前列腺切除术在疾病特异性生存方面可能具有相似的结果，并可能降低疾病进展和扩散的风险。接受根治性前列腺切除术治疗的患者的泌尿和性功能可能下降.

积极治疗

手术和非手术治疗都可用，治疗可能很困难，可以使用组合。外照射放射治疗、近距离放射治疗、冷冻手术、高强度聚焦超声和前列腺切除术一般提供给肿瘤残留在前列腺内的男性。激素和化学治疗通常用于转移性疾病。例外情况包括局部或转移定向放射治疗可用于转移有限的晚期肿瘤。激素用于早期肿瘤。如果初始治疗失败且进展，则可提供冷冻、激素疗法和化学疗法。据报道，癌症疫苗 Sipuleucel-T 可使转移性前列腺癌的生存期延长 4 个月，但于 2015 年 5 月 19 日上市许可被撤销。

如果放射治疗失败，可选择根治性前列腺切除术。技术上具有挑战性。手术失败后的放射治疗可有许多并发症。与膀胱癌和结肠癌的小幅增加有关。5 年后，放疗和手术似乎在肠道、勃起和泌尿功能方面产生相似的结果。

非手术治疗

非手术治疗包括放疗、化疗、激素、外束放疗和粒子治疗、高强度聚焦超声或某些组合。

激素治疗降低睾酮水平时持续存在的前列腺癌称为去势抵抗性前列腺癌 (CRPC)。许多早期肿瘤需要正常水平睾酮才能生长，但 CRPC 不需要。以前认为是“激素难治性前列腺癌”或“不依赖雄激素的前列腺癌”，出现 CRPC 一词是因为这些肿瘤表现出依赖激素，特别是睾酮激活雄激素受体。

化疗药物多西他赛已用于治疗 CRPC，中位生存期获益为 2-3 个月。二线化疗治疗是 cabazitaxel、贝伐单抗、多西他赛、沙利度胺和泼尼松组合似乎对治疗 CRPC 有效。

在 CRPC 中使用 sipuleucel-T 进行免疫治疗似乎可将生存期延长 4 个月。然而，sipuleucel-T 的上市许可于 2015 年 5 月 19 日被撤销。二线激素治疗阿比特龙可将生存期延长约 4.6 个月。 恩扎卢胺是另一具有 5 个月生存优势的二线激素药物。阿比特龙和恩杂鲁胺目前都在针对之前未接受过化疗的 CRPC 患者进行临床试验。

并非所有患者都对雄激素信号传导阻滞药物有反应。某些具有类似干细胞特征的细胞不受影响。因此，改善 CRPC 结果的愿望导致增加剂量或与协同雄激素信号传导阻滞剂联合治疗。但即使这些组合也不会影响不表现出雄激素信号传导的干细胞样细胞。

对于已经扩散到骨骼转移性前列腺癌患者，使用各种骨改性剂预防骨并发症并支持新骨量形成。唑来膦酸（双膦酸盐）和地舒单抗（RANK 配体抑制剂） ) 似乎是有效药物，但与更频繁和更严重的不良事件相关。

手 术

根治性前列腺切除术认为是前列腺癌手术治疗的中流砥柱，外科医生切除前列腺、精囊和周围淋巴结。可以通过开放技术（下腹部皮肤切口）或腹腔镜完成。根治性耻骨后前列腺切除术是最常用的开放手术技术。机器人辅助前列腺切除术已变得普遍。患有局限性前列腺癌的男性，接受腹腔镜根治性前列腺切除术或机器人辅助根治性前列腺切除术，住院时间可能更短，输血次数少于接受开放性根治性前列腺切除术的男性。这些治疗与总生存期或无复发生存期相比如何尚不清楚。

经尿道前列腺切除术是前列腺良性肿大的标准手术治疗。在前列腺癌，该手术可用于缓解由大前列腺肿瘤引起的尿潴留症状，但不用于治疗肿瘤本身。该过程在脊髓麻醉下进行，将切除镜插入阴茎内，并切除多余的前列腺组织以清除尿液通过的方式。

并发症

医生通常至少等待一年才能采用侵入性治疗。

由于包括尿道括约肌或周围组织和神经损伤在内的因素，压力性尿失禁通常发生在前列腺手术或放射治疗后。前列腺围绕着尿道，尿道是关闭膀胱的肌肉管。任何上述原因都可能导致尿道闭合不全，从而导致尿失禁。初始治疗包括膀胱训练、生活方式改变、凯格尔运动和使用失禁垫。更具侵入性的手术治疗可以包括插入尿道吊带或人造尿道括约肌，这是一种模仿尿道括约肌功能的机械装置，由患者通过植入阴囊中的开关手动激活。后者被认为是中度或重度压力性尿失禁患者的金标准。

几乎所有接受前列腺癌治疗（包括放疗或手术）的男性都会出现不同程度的勃起功能障碍；然而，在一年之内，他们中的大多数人会注意到改善。如果神经受损，这种进展可能不会发生。药物治疗包括 PDE-5 抑制剂，如 viagra 或 他达拉非，或直接注入阴茎的可注射海绵体内药物（前列腺素 E1 和血管活性药物混合物）。其他非药物疗法包括真空收缩装置和阴茎植入物。

心理治疗

心理教育、认知行为疗法 (CBT) 和正念等心理干预推荐用于管理疾病症状和与积极治疗相关的精神和情绪并发症。由于研究有限且已发表文献的方法学不够严谨，因此不能提供可靠的建议 关于正念对患有前列腺癌的男性的有效性。

中医辩证治疗

1.痰瘀内阻证

    症状：排尿困难，尿等待，排尿时间延长，尿分叉、夜尿频多，少腹坠胀疼痈，口渴不欲饮，大便不畅。舌质紫、舌苔薄白或腻，脉象弦滑或紧涩。

    治法：化痰散瘀，通利小便，佐以抗癌。

2.湿热蕴结证

    症状：少腹急胀难忍，小便短赤，点滴而下，尿道涩痛，或有血尿，心烦，睡眠不安，口渴，口舌糜烂。舌质红、苔黄腻，脉数有力。

    治法：清热化湿，利尿通淋，佐以抗癌。

3.气滞血瘀证

    症状：小便点滴不畅，甚则小便难出，小腹急痛难忍，下腹部、腰骶部、腹股沟等处固定性疼痛，或尿道疼痛，或有血尿，颜色暗红。舌质暗红有瘀斑、苔薄黄，脉沉涩。

    治法：破瘀散结，通利水道，佐以抗癌。

4.肝气不舒证

    症状：排尿困难，有血尿，情绪抑郁，消极悲观，目眩口苦，两胁胀痛，嗳气纳减，脘闷腹胀，心烦易怒。舌质淡红、苔薄黄，脉弦有力。

    治法；疏肝理气，通利膀胱，佐以抗癌。

5.阴虚火旺证

    症状：小便滴沥或不通，尿少色赤，头晕目眩，腰膝酸软，耳鸣耳聋，五心烦热， 潮热盗汗，口燥咽干。舌质红、苔薄黄，脉细数。

    治法：滋阴清热，通利水道，佐以抗癌。

6.阳气虚弱证

    症状：小便不通或滴沥不爽，尿色清白，排出无力，畏寒怕冷，四肢不温，食欲不振，面色苍白，语音低弱，或有便溏。舌质淡、苔薄白，脉沉弱。

    治法：温阳益气，通利膀胱，佐以抗癌。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

许多前列腺癌注定不会致命，大多数男性最终不会死于这种疾病。死亡率因地理和其他因素而有很大差异。在美国，五年生存率从 29%（远处转移）到 100%（局部或区域肿瘤）不等。在日本，死亡率在 2000 年上升到 8.6/100,000。在 1990 年代的印度，半数被诊断患有局部癌症的人在 19 年内死亡。一项研究报告说，非洲裔美国人的死亡人数是中国上海的 50-60 倍。在尼日利亚，2% 的男性患上前列腺癌，其中 64% 的人在 2 年后死亡。大多数尼日利亚男性患有转移性疾病，典型生存期为 40 个月。

在接受治疗的患者中，疾病结果最重要的临床预后指标是分期、治疗前 PSA 水平和 Gleason 评分。 [249]等级和分期越高，预后越差。列线图可用于计算个体患者的估计风险。这些预测是基于大量患者的经验。一个复杂的因素是大多数患者在诊断时有多个独立的肿瘤病灶，这些病灶具有独立的遗传变化和分子特征。由于这种广泛的病灶间异质性，根据错误的肿瘤病灶设定预后是有风险的。

关于治疗价值决策的一个重要方面是如何平衡前列腺癌的预后与其他死亡原因和治疗的发病率。 PREDICT 前列腺算法 (https://prostate.predict.nhs.uk) 是一种多变量预后模型，可为早期非转移性 PCa 患者提供个体化的癌症特异性和总体长期生存估计。 [252]除了使用常规可用的术前临床病理变量，如 PSA、活检 Gleason 评分（ISUP 分级组）和临床 T 分期外，PREDICT Prostate 工具还包括患者特征（年龄和合并症状态）和根治性治疗（根治性前列腺切除术或放疗）对生存的影响。该工具在绝对死亡率的背景下为患者提供治疗后的估计生存率，使患者能够就治疗的价值及其潜在的副作用做出明智的决定。瑟特尔等人。对他们之前发布的 PREDICT 前列腺模型进行了外部验证。该工具优于其他广泛使用的模型，并被证明具有较高的全因死亡率和 PCa 特异性死亡率的 c 指数，并且模型校准良好，并且在治疗亚组内保持准确。最近的工作还表明，它显着改变了临床医生的治疗建议，并提高了患者对决策的信心，以及他们对新前列腺癌诊断所带来的死亡风险的理解，Predict Prostate 被英国国家研究所认可用作前列腺癌的决策辅助健康和护理卓越。

雄激素消融治疗可使 80-90% 接受治疗的患者缓解，导致中位无进展生存期为 12 至 33 个月。缓解后，通常会出现不依赖雄激素的表型，其中中位总生存期为开始雄激素消融治疗后的 23-37 个月。雄激素独立性如何建立以及它如何重新建立进展尚不清楚。

预期寿命

预期寿命预测是整个男性人口的平均值，许多医疗和生活方式因素会改变这些数字。例如，研究表明，与 40 岁的男性相比，如果超重（BMI 

25-29）和肥胖（BMI 30 或更高），40 岁男性的寿命将减少 3.1 年，而与正常体重。如果他既超重又吸烟，他将减龄6.7岁，如果肥胖和吸烟，他将减龄13.7岁。

没有证据表明在这方面手术或电子束辐射比另一个具有优势。手术报告的死亡率较低似乎是因为手术更有可能提供给癌症较轻的年轻男性。没有足够的信息来确定种子辐射是否比其他处理更容易延长寿命，但迄今为止的数据并不表明它确实如此。

患有低度疾病（Gleason 2-4）的男性不太可能在诊断后 15 年内死于前列腺癌。由于竞争原因导致的死亡，患有低度疾病的老年男性（70-75 岁）在 15 年时的总生存率约为 20%。患有高级别疾病（Gleason 8-10）的男性在诊断后 15 年内死亡率很高，无论其年龄大小。