淋  巴  结  肿  大

赵砚峰 2023/3/10 写于滁州

概 述

淋巴结肿大或腺病是淋巴结病。 炎症类型的淋巴结病是淋巴结炎，产生肿胀或肿大的淋巴结。 在临床实践中，很少区分淋巴结肿大和淋巴结炎，通常将这两个词视为同义词。 淋巴管的炎症称为淋巴管炎。影响颈部淋巴结的传染性淋巴结炎通常称为瘰疬。

淋巴结肿大是常见的非特异性体征。 常见原因包括感染（从普通感冒和疫苗接种后肿胀等轻微原因到艾滋病毒/艾滋病等严重原因）、自身免疫性疾病和肿瘤。 淋巴结肿大通常是特发性和自限性。

原 因

淋巴结肿大是感染性疾病、自身免疫性疾病或恶性疾病的常见征兆。 示例包括：

    反应性：急性感染（例如细菌或病毒）或慢性感染（结核性淋巴结炎、猫抓病 cat-scratch disease）。

        腺鼠疫最明显的征兆是 1 个或多个淋巴结极度肿胀，从皮肤凸出，形成“淋巴结肿大”。 淋巴结肿大经常坏死，甚至可能破溃。

        传染性单核细胞增多症是急性病毒感染，通常由 Epstein-Barr 病毒引起，特征可能是颈部淋巴结明显肿大。

        也是皮肤炭疽和非洲人类锥虫病的征兆。

        弓形虫病是寄生虫病，会导致全身性淋巴结肿大（皮林格-库钦卡淋巴结肿大 Piringer-Kuchinka lymphadenopathy）。

        卡斯特曼病 (Castleman disease) 的浆细胞变异 - 与 HHV-8 感染和 HIV 感染有关。

        病毒性全身感染（尤其是阑尾相关淋巴组织）后的肠系膜淋巴结炎通常表现为阑尾炎。

    淋巴结肿大的感染性原因可能包括细菌感染，例如猫抓病、兔热病、布鲁氏菌病或普氏菌病，以及真菌感染，例如副球孢子菌病。

    肿 瘤

        原发性：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤在所有或少数淋巴结中产生淋巴结肿大。

        继发性：转移、斐尔科氏结 (Virchow's node 左锁骨上淋巴结)、神经母细胞瘤，和慢性淋巴细胞白血病。

    自身免疫：系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎可能有全身性淋巴结病。

        免疫功能低下：艾滋病。 全身性淋巴结肿大是感染人类免疫缺陷病毒 (HIV) 的早期征兆，该病毒会导致获得性免疫缺陷综合症 (AIDS)。 “淋巴结病综合征”已被用来描述 HIV 进展的第一个症状阶段，先于 AIDS 的诊断。

        某些毒蛇咬伤，例如响尾蛇

        未知：菊池病，生发中心的进行性转化，结节病，Castleman 病的透明血管变异，Rosai-Dorfman 病，川崎病，木村病

    良性（反应性）淋巴结肿大

    良性淋巴结肿大是常见的活检发现，常与恶性淋巴瘤混淆。 可以分为主要形态学模式，每种形态学模式都有与某些类型淋巴瘤的鉴别诊断。多数反应性滤泡增生病例易于诊断，有些病例可能与滤泡性淋巴瘤相混淆。 有 7 种不同的良性淋巴结肿大模式：

        滤泡增生：这是最常见的反应性淋巴结肿大类型。

        副皮质增生/滤泡间增生：见于病毒感染、皮肤病和非特异性反应。窦性组织细胞增多症：可见于四肢淋巴结引流、炎性病变和恶性肿瘤。淋巴结广泛坏死

        淋巴结肉芽肿性炎症

        淋巴结广泛纤维化（结缔组织框架）

        淋巴结间质沉积

    这些形态模式从来都不是纯粹的。 因此，反应性滤泡增生可具有副皮质增生的成分。 然而，这种区分对于病因的鉴别诊断很重要。

诊 断

颈部淋巴结肿大，常规行咽喉检查，包括使用目镜和内镜。 

超声成像描绘淋巴结形态，多普勒可评估血管模式。可区分转移瘤和淋巴瘤的 B 型影像学特征包括大小、形状、钙化、肺门结构缺失以及结内坏死。B 型成像的软组织水肿和淋巴结消光表明结核性颈部淋巴结炎或既往放射治疗。连续监测淋巴结大小和血管分布有助于评估治疗反应。 

细针穿刺细胞学 (FNAC) 在恶性颈部淋巴结肿大的组织病理学中的敏感性和特异性百分比分别为 81% 和 100%。PET-CT 已证明有助于识别头颈部的隐匿性原发性癌，特别是作为内镜检查前的指导工具应用时，且可能在高达 60% 的病例中做出与治疗相关的临床决定。

分 类

淋巴结病可按以下分类：

    大 小，成人淋巴结肿大通常定义为 1 个或多个淋巴结短轴大于 10 毫米。

        腋窝淋巴结肿大可定义为实性结节，尺寸超过 15 毫米，没有脂肪门。 如果主要由脂肪组成，腋窝淋巴结可能正常达 30 毫米。 

        儿童中，可以使用 8 毫米的短轴。然而，在 8-12 岁以下的儿童，腹股沟淋巴结最大 15 毫米和颈部淋巴结最大 20 毫米通常是正常。  

        超过 1.5-2 厘米的淋巴结肿大会增加患恶性肿瘤或肉芽肿病的风险，而不仅仅是炎症或感染。 尽管如此，随着时间推移，大小和持久性的增加更能表明恶性肿瘤。

    程 度

        局部淋巴结肿大：由于局部感染点，例如，头皮上的感染点会导致同一侧颈部淋巴结肿大

        全身性淋巴结肿大：由于身体的全身感染，例如流感或二期梅毒

        持续性全身性淋巴结病（PGL）：持续时间长，可能无明显原因

    部 位

        肝门淋巴结肿大。

        纵隔淋巴结肿大

        双侧肺门淋巴结肿大

中医辩证治疗

1. 外感风热证

    症状：淋巴结肿大，伴有发热、咽喉红肿疼痛、头痛、四肢酸楚等症状。舌质红，苔薄黄，脉浮数。

    治疗原则：清热解毒，散结消肿。

2. 痰湿内阻证

    症状：淋巴结肿大，伴有胸闷、咳嗽有痰、身体困重、舌苔厚腻等表现。肿大的淋巴结可能较大且质地较韧。

    治疗原则：化痰祛湿，散结消肿。

3. 气滞血瘀证

    症状：淋巴结肿大，质地坚硬，压痛固定。患者可能感到胸部胀痛、情绪抑郁，伴有胸胁胀满、心烦易怒等症状。

    治疗原则：活血化瘀，散结消肿。

4. 肝肾不足证

    症状：淋巴结肿大，伴有头晕耳鸣、腰膝酸软、面色苍白、神疲乏力等症状。舌质淡，苔白，脉细。

    治疗原则：补益肝肾，益气养血。

5. 痰火内结证

    症状：淋巴结明显肿大，质地坚硬，压之作痛。继则肿块固定，推之不移，并有按之波动之感。伴高热、烦渴、纳呆、便秘等症状。舌质红，苔黄腻，脉洪数。

    治疗原则：清热泻火，解毒消结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。