分支杆菌颈淋巴结炎

赵砚峰 2023/3/10 写于滁州

概述

分枝杆菌性颈部淋巴结炎，也称为瘰疬，历史上称为君祸 (国王的邪恶 king's evil)，涉及与结核病以及非结核性分枝杆菌相关的颈部淋巴结炎。

瘰疬是颈部淋巴结肿大的术语，通常是淋巴结感染的结果，称为淋巴结炎。可由结核性或非结核性分枝杆菌引起。成人约 95% 的瘰疬病例由结核分枝杆菌引起，最常见于免疫功能低下者（约 50% 的颈部结核性淋巴结肿大）。免疫功能正常的儿童，瘰疬通常由非典型分枝杆菌（瘰疬分枝杆菌）和其他非结核分枝杆菌 (NTM) 引起。与成人病例不同，只有 8% 的儿童病例是结核病。随着 20 世纪下半叶结核病急剧减少，瘰疬在成人中变得不太常见，儿童仍然很常见。然而，随着 HIV/AIDS 的出现，又卷土重来，且影响处于疾病各个阶段的患者。

症状和体征

常见体征和症状是颈部出现慢性、无痛性肿块，该肿块持续存在且通常随时间增长。肿块称为“冷脓肿”，因为没有伴随的局部颜色或发热，且覆盖的皮肤呈现蓝紫色。非结核杆菌感染不会表现出其他明显全身症状，但结核病引起的瘰疬通常伴有该病的其他症状，例如约 43% 的患者会出现发热、发冷、不适和体重减轻等症状。随着病变进展，皮肤粘附在肿块上并可能破裂，形成窦和开放性伤口。一些患者在早期经历的致命结果是由于肺部呈奶酪样表现和瘰疬症病变。还与肺结核有关。

颈部淋巴结炎通常由头部区域的分枝杆菌感染引起。此种疾病非常不一致；病例可能有不同的实验室检查结果。有时该病可因结核病而发生。然而，至关重要的是，根据具体情况确定病因是结核性还是非结核性分枝杆菌，因为这两种形式的治疗通常不同。

诊断

诊断通常通过肿块针吸活检或切除活检以及结核分枝杆菌感染时可染色的抗酸细菌组织学证明（齐尔-尼尔森染色 Ziehl–Neelsen stain），或使用特异性生长和染色的非结核杆菌培养进行。

病理

瘰疬的经典组织学模式特征是干酪样肉芽肿伴中央无细胞坏死（干酪性坏死），周围是多核巨细胞肉芽肿性炎症。虽然结核性和非结核性淋巴结炎在形态上相同，但模式与其他原因引起的细菌性淋巴结炎有些不同。

西式治疗

17 世纪

17 世纪认为瘰疬是常见疾病，认为是由血液在海绵状器官（如甲状腺和淋巴结）凝固不良引起的。希波克拉底 (Hippocratic) 的一篇论文指出，瘰疬是由痰液积聚引起，导致四种体液（血液、胆汁、淋巴液和痰液）失衡。

分枝杆菌性颈部淋巴结炎的治疗主要包括小切口以去除周围软组织和/或异常肿块。直到 18 世纪，许多医生都认为治愈此种疾病的唯一方法是接受皇室成员的抚摸。在法国和英国，认为具有治愈疾病的遗传神奇力量的国王感动受感染的人群。 “接触”始于菲利普一世国王统治时期（1060-1108 年）的法国和亨利一世国王统治时期（1100-1135 年）的英格兰。此种由强大国王和皇室成员进行的公共治疗行为助长了“国王的邪恶”这个绰号。触摸之后，君主向受影响者赠送一个镀金硬币上的天使，该硬币将用丝带挂在感染者周围。用作抵御疾病的方法。这枚硬币可能重达 5 克，认为是价值不菲的触摸件。

皇家触摸和手术切除并不是唯一采用的治疗方法：玄参的结节状根部类似于受影响的肿胀淋巴结，据认为可用于治疗该病，据称将植物挂在受影响者的脖子。事实上，玄参确实含有有助于减少炎症、刺激和不适的化合物。

20 世纪

治疗在很大程度上取决于感染的种类。手术切除囊对结核分枝杆菌感染效果不佳，且复发率和瘘管形成率很高。此外，手术可能会将疾病传播到其他器官。最好的方法是使用传统的抗生素治疗结核病。结核病（和非活动性脑膜炎）的鸡尾酒药物治疗包括利福平以及吡嗪酰胺、异烟肼、乙胺丁醇和链霉素。然而，由非结核杆菌引起的瘰疬对手术反应良好，但通常对抗生素有耐药性。受影响的淋巴结可以通过反复抽吸、刮除或完全切除（后种手术的风险通常是造成难看的疤痕，面神经损伤，或两者兼而有之）。

存在许多不同的治疗选择，特别是关于非结核分枝杆菌感染，例如切开和引流、穿刺活检和化学治疗。所有这些方法都证明可以治愈此种疾病。然而，不同的治疗方法在恢复过程中引起不同的副作用。其中一些副作用包括面神经损伤和疤痕。因此，治疗过程是针对每位患者量身定制，同时考虑到病史以及感染严重程度。

中医辩证治疗

1. 风热痰凝证

症状：颈部淋巴结肿大，局部红肿、疼痛，伴有发热、恶寒、头痛等症状。舌质红，苔薄黄，脉浮数。

病机：外感风热之邪，痰火郁结于颈部淋巴结。

治法：疏风清热，化痰散结。

2. 痰湿凝滞证

症状：颈部淋巴结肿大但不红不热，质地较硬，压痛不明显，伴有身体困重、食欲不振、胸闷痰多、气短等症状。舌质暗或紫暗，苔白腻，脉弦滑或濡缓。

病机：外感风痰，夹杂痰湿之邪，阻滞经络，气血凝滞。

治法：化痰祛湿，活血化瘀。

3. 正虚邪恋证

症状：颈部淋巴结肿大迁延不愈，质地偏硬，伴有乏力、盗汗、低热等症状。舌红少苔，脉细数。

病机：病程较长，正气虚弱，邪气留恋不去。

治法：益气扶正，托毒外出。

中医辨证论治

辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

“八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预后