传 染 性 单 核 细 胞 增 多 症

赵砚峰 2023/3/10 写于滁州

概 述

传染性单核细胞增多症（IM，mono），也称为腺热 (glandular fever)，通常由爱泼斯坦-巴尔病毒 (EBV) 引起的感染。多数在儿童时期感染该病毒，当时很少或无症状。年轻人此种疾病通常会导致发热、喉痛、颈部淋巴结肿大和疲劳。多数在 2~4 星期内康复； 然而，疲倦的感觉可能会持续数月。肝或脾可能肿胀，不到百分之一的患者发生脾破裂。 

虽然通常由 Epstein-Barr 病毒引起，也称为人类疱疹病毒 4，是疱疹病毒家族成员，其他病毒也可引起该病。主要通过唾液传播，很少通过精液或血液传播。传播可能通过诸如水杯或牙刷之类的物体或通过咳嗽或打喷嚏。被感染者可在症状出现前几周传播疾病。主要根据症状诊断，且可以通过血液检测特定抗体确认。另一典型发现是血液淋巴细胞增加，其中超过 10% 是非典型。

尽管存在有希望的疫苗研究结果，但没有针对 EBV 的疫苗。不与感染者共用个人物品或唾液可以预防感染。通常在没有特殊治疗的情况下得到改善。通过饮用足够液体、充分休息和服用扑热息痛和布洛芬等药可减轻症状。 

单核细胞增多症最常影响发达国家 15~24 岁人群。发展中国家更常在症状较轻的儿童早期感染。16~20 岁人群，约 8% 的喉咙痛是由该病毒引起。美国，每年 100,000 人约有 45 人患传染性单核细胞增多症。将近 95% 的人在成年后都曾感染过 EB 病毒。此种疾病一年四季均有发生。单核细胞增多症于 1920 年代首次描述，俗称“接吻病”。

症状和体征

传染性单核细胞增多症的体征和症状随年龄而变化。

儿 童

青春期之前，此种疾病通常只产生类似流感的症状。 发现时，症状往往类似于常见咽喉感染（轻度咽炎，伴或不伴扁桃体炎）。

青少年和年轻人

青春期和成年初期，该病表现为特征性三联征：

    发热  通常持续 14 天，通常轻微。

    喉痛  通常严重 3~5 天，接下来的 7~10 天消退。

    淋巴腺肿胀  移动，通常位于颈后部（颈后淋巴结）周围，有时遍布全身。

另一主要症状是感觉疲倦。头痛很常见，有时出现伴有恶心或呕吐的腹痛。症状通常在约 2~4 周后消失。疲劳和全身不适感有时可持续数月。28% 的病例疲劳持续超过 1 个月。轻度发热、颈部淋巴腺体肿胀和身体疼痛也可能持续超过 4 周。多数能够在 2~3 个月内恢复日常活动。 

该病最显著的体征通常是咽炎，常伴有扁桃体肿大并伴有脓液，类似于链球菌性咽喉炎的渗出物。约 50% 的病例可在口腔顶部看到称为瘀斑的红紫色小斑点。

小部分人自发出现皮疹，通常出现在手臂或躯干，可以是斑状（麻疹样）或丘疹。几乎所有服用阿莫西林或氨苄西林者最终出现全身发痒的斑丘疹，这并不意味着该人将来会再次对青霉素产生不良反应。偶尔有结节性红斑和多形性红斑的病例报道。也可能偶尔发生癫痫发作。

老年人

传染性单核细胞增多症主要影响年轻人。老年人感染此种疾病，很少出现典型的体征和症状，例如喉痛和淋巴结肿大。可能主要经历长时间发热、疲劳、不适和身体疼痛。更容易出现肝肿大和黄疸。 40 岁以上者更容易患严重疾病。

并发症

脾肿大在第二周和第三周很常见，尽管这在体格检查中可能不明显。 很少发生脾破裂。肝可能肿大。偶尔发生黄疸。 

通常会在健康者自行好转。由 EBV 引起者，传染性单核细胞增多症归类为 EB 病毒相关淋巴组织增生性疾病之一。 有时，此种疾病可持续存在并导致慢性感染。 可发展成全身性 EBV 阳性 T 细胞淋巴瘤。

潜伏期

感染和症状之间的确切时间长度尚不清楚。 文献回顾估计需要 33~49 天。青少年和年轻人，症状认为在初次感染后约 4~6 周出现。发病通常是渐进性，也可能是突发。主要症状之前可能出现 1~2 周疲劳、不适和身体疼痛。

原 因

爱泼斯坦-巴尔病毒 Epstein–Barr virus

约 90% 的传染性单核细胞增多症病例是由 EB 病毒引起，是 DNA 病毒疱疹病毒科成员。 是世界上最常见的病毒之一。 与普遍看法相反，爱泼斯坦-巴尔病毒的传染性不强。 只能通过直接接触感染者唾液感染，例如通过接吻或共用牙刷。约 95% 的人在 40 岁之前接触过此种病毒，只有 15~20% 的青少年和约 40% 接触过的成年人真正被感染。

巨细胞病毒 Cytomegalovirus

约 5-7% 的传染性单核细胞增多症病例由另一种疱疹病毒人类巨细胞病毒 (CMV) 引起。此种病毒存在于体液，包括唾液、尿液、血液和眼泪。通过直接接触受感染的体液而感染。 巨细胞病毒最常通过接吻和性交传播。也可从受感染的母亲传染给未出生的孩子。此种病毒通常 “沉默”，因为感染者感觉不到体征和症状。可能会导致婴儿、艾滋病病毒感染者、移植接受者和免疫系统较弱者患危及生命的疾病。 对于免疫系统较弱者，巨细胞病毒导致更严重的疾病，例如肺炎和视网膜、食道、肝、大肠和脑的炎症。约 90% 的人在成年时已经感染巨细胞病毒，但大多数人并没有意识到此种感染。一旦感染了巨细胞病毒，病毒就终生留在体液中。

传 播

Epstein-Barr 病毒感染通过唾液传播，潜伏期 4~7 周。保持传染性的时间长短尚不清楚，感染后前 6 周内将疾病传染给其他人的机会最高。研究表明，可以将感染传播数月，可能长达 1 年半。

病理生理学

T病毒首先在咽部上皮细胞内复制（导致咽炎或喉痛），然后主要在 B 细胞内复制（通过 CD21 侵入）。 宿主免疫反应涉及针对受感染 B 淋巴细胞的细胞毒性（CD8 阳性）T 细胞，导致增大的非典型淋巴细胞（唐尼细胞 Downey cells）。 

感染是急性（最近发作）时，产生嗜异性抗体。 

巨细胞病毒、腺病毒和弓形虫感染可引起类似于传染性单核细胞增多症的症状，但嗜异性抗体测试将呈阴性，并将这些感染与传染性单核细胞增多症区分。 

单核细胞增多症有时伴有继发性冷凝集素病，是自身免疫性疾病，其中针对红细胞的异常循环抗体可导致某种形式的自身免疫性溶血性贫血。 检测到的冷凝集素具有特异性。

诊 断

传染性单核细胞增多症的诊断方法包括：

    年龄，10~30 岁风险最高。

    病史，例如与其他传染性单核细胞增多症患者的密切接触，以及发热和喉痛等“单核细胞增多症样症状”的出现和发作时间。

    体检，包括触诊颈部肿大淋巴结或肿大脾。

    嗜异性抗体检测是筛选测试，可在 1 天内给出结果，在临床症状开始后的前 2 周内灵敏度明显低于完全灵敏度 (70–92%)。

    血清学测试比嗜异性抗体测试需要更长时间，但更准确。

体格检查

脾肿大以及颈后、腋窝和腹股沟淋巴结肿大最有助于怀疑传染性单核细胞增多症的诊断。 另一方面，没有颈部淋巴结肿大和疲劳最有助于排除传染性单核细胞增多症的正确诊断。 体格检查在检测脾肿大方面的不敏感性意味着不应该用作否定传染性单核细胞增多症的证据。体格检查也可显示上颚有瘀斑。

异嗜性抗体试验

嗜异性抗体测试或单点测试通过凝集来自豚鼠、绵羊和马的红细胞起作用。 该测试具有特异性但不是特别敏感（第 1 周的假阴性率高达 25%，第 2 周为 5~10%，第 3 周为 5%）。约 90% 的确诊患者在第 3 周时产生嗜异性抗体，并在不到 1 年内消失。 测试中涉及的抗体不与 Epstein-Barr 病毒或其任何抗原相互作用。 

由于准确性较差，嗜异性抗体试验不建议将单点测试用于一般用途。

血清学

血清学检测可检测针对 Epstein-Barr 病毒的抗体。 免疫球蛋白 G (IgG) 呈阳性时，主要反映既往感染，免疫球蛋白 M (IgM) 主要反映当前感染。 EBV 靶向抗体也可根据它们结合病毒的哪部分分类：

    病毒衣壳抗原 (VCA):

        抗 VCA IgM 在感染后早期出现，通常在 4~6 周内消失。

        抗 VCA IgG 出现在 EBV 感染急性期，在症状出现后 2~4 周达到最大值，此后略有下降并持续存在于余生。

    早期抗原 (EA)

        抗 EA IgG 出现在疾病急性期，并在 3~6 个月后消失。 与活动性感染有关。 然而，尽管没有其他感染迹象，仍有 20% 的人可能多年一直具有抗 EA 抗体。

    EB病毒核抗原 (EBNA)

        EBNA 抗体在症状出现后 2~4 个月缓慢出现，并持续存在余生。

        当阴性时，这些测试在排除传染性单核细胞增多症方面比嗜异性抗体测试更准确。 呈阳性时，具有与嗜异性抗体测试相似的特异性。 因此，这些测试可用于诊断具有高度暗示性症状和嗜异性抗体测试阴性者的传染性单核细胞增多症。

其他检测

    肝转氨酶水平升高高度提示传染性单核细胞增多症，发生在高达 50% 的人。

    通过血涂片，传染性单核细胞增多症的一项诊断标准是存在 50% 的淋巴细胞和至少 10% 的非典型淋巴细胞（大的、不规则的细胞核），同时还伴有发热、咽炎和淋巴结肿大。 非典型淋巴细胞最初发现时类似于单核细胞，因此创造了术语“单核细胞增多症”。

    可能存在纤维蛋白环肉芽肿。

鉴别诊断

约 10% 的表现出传染性单核细胞增多症临床表现者没有急性爱泼斯坦-巴尔病毒感染。急性传染性单核细胞增多症的鉴别诊断需要考虑急性巨细胞病毒感染和弓形虫感染。 因为它们的管理非常相似，所以区分 Epstein-Barr 病毒单核细胞增多症和巨细胞病毒感染并不总是有帮助或不可能。 然而，在孕妇中，区分单核细胞增多症和弓形虫病很重要，因为它对胎儿有重大影响。 

急性 HIV 感染可酷似传染性单核细胞增多症相似的体征，出于与弓形虫病相同的原因，应对孕妇检测。 

传染性单核细胞增多症患者有时误诊为链球菌性咽炎（由于发热、咽炎和淋巴结肿大），并给予氨苄西林或阿莫西林等抗生素治疗。  

可区分传染性单核细胞增多症的其他病症包括白血病、扁桃体炎、白喉、普通感冒和流行性感冒。

西式治疗

传染性单核细胞增多症通常是自限性，因此仅使用对症或支持治疗。感染急性期后是否需要休息和恢复日常活动可能合理地取决于一般能量水平。专家建议，至少在患病的前 3~4 周内，或直到治疗医生确定脾肿大消退之前，避免接触运动和其他剧烈体力活动，尤其是腹部压力增加或 Valsalva 动作（如划船或举重训练）。

药 物

扑热息痛（对乙酰氨基酚）和非甾体抗炎药，如布洛芬，可用于减轻发热和疼痛。 泼尼松虽然用于减轻咽喉疼痛或扁桃体肿大，但由于缺乏证据表明有效且存在潜在副作用，因此仍存在争议。不推荐常规使用静脉注射皮质类固醇，通常是氢化可的松或地塞米松，但如果存在气道阻塞、血小板计数极低或溶血性贫血的风险，则可能有用。 

抗病毒剂通过抑制病毒 DNA 复制起作用。几乎没有证据支持使用抗病毒药物，如阿昔洛韦和伐昔洛韦，尽管它们可能会减少最初的病毒脱落。抗病毒药物价格昂贵，有导致抗病毒药物耐药的风险，且（在 1%~10% 的病例）会引起令人不快的副作用。尽管不建议单纯传染性单核细胞增多症患者使用抗病毒药，但与类固醇联合使用可能有助于治疗严重 EBV 表现，例如 EBV 脑膜炎、周围神经炎、肝炎或血液学并发症。 

尽管抗生素没有抗病毒作用，但它们可能用于治疗咽喉的细菌性继发感染，例如链球菌（链球菌性咽喉炎）。 然而，在急性 EB 病毒感染期间不推荐使用氨苄西林和阿莫西林，因为可能出现弥漫性皮疹。

观 察

脾肿大是传染性单核细胞增多症的常见症状，医疗保健提供者可能考虑使用腹部超声检查深入了解脾肿大。由于脾大小差异很大，超声检查不是评估脾肿大的有效技术，不应在典型情况下使用或用于做出有关是否适合参加运动的常规决定。

中医辩证治疗

1. 风热犯表证

    症状：发热、咽喉红肿疼痛、轻微咳嗽、鼻塞流涕等。舌脉：舌质红，苔薄白或微黄，脉浮数。

    治法：疏风清热，清肺利咽。

2. 湿热蕴结证

    症状：高热不退、口渴喜冷饮、咽痛明显、吞咽困难、颈部淋巴结肿大等。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。

    治法：清热泻火，解毒利咽。

3. 热毒炽盛证

    症状：持续高烧、极度乏力、精神萎靡，严重时可出现皮疹或出血点。舌脉：舌绛而干，脉细数无力。

    治法：清热解毒，凉血止血。

4. 气阴两虚证

    症状：病程较长后可能出现气短懒言、面色苍白、食欲不振、大便稀溏等。舌脉：舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。

    治法：益气养阴，兼清余热。

5. 肝肾不足证

    症状：部分患儿在恢复期可能会出现头晕耳鸣、腰膝酸软等肝肾功能受损的表现。舌脉：舌质偏暗或有瘀斑，苔少，脉细弦。

    治法：补益肝肾，调和气血。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

    严重的并发症并不常见，发生在不到 5% 的病例中：

    中枢神经系统并发症包括脑膜炎、脑炎、偏瘫、格林-巴利综合征和横贯性脊髓炎。 先前的传染性单核细胞增多症与多发性硬化症的发生有关。血液学：可能发生溶血性贫血（直接 Coombs 试验阳性）和各种血细胞减少，以及出血（由血小板减少引起）。

    轻度黄疸

    携带爱泼斯坦-巴尔病毒的肝炎很少见。

    扁桃体肥大引起的上呼吸道阻塞很少见。

    免疫功能低下人群的暴发性病程很少见。

    脾破裂很少见。

    心肌炎和心包炎很少见。

    体位性心动过速综合征

    慢性疲劳综合症

    与 Epstein-Barr 病毒相关的癌症包括伯基特淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤和一般淋巴瘤以及鼻咽癌和胃癌。

    噬血细胞性淋巴组织细胞增生症

一旦初始感染急性症状消失，通常不会复发。 一旦感染，此人将终生携带病毒。 该病毒通常在 B 淋巴细胞中处于休眠状态。 单核细胞增多症的独立感染可能会感染多次，无论此人是否已经携带休眠病毒。 病毒会周期性地重新激活，在此期间患者再次具有传染性，但通常没有症状。通常患者几乎不会因潜伏性 

B 淋巴细胞感染而出现进一步症状。 然而，在适当环境压力下，易感宿主，病毒可以重新激活并引起模糊的身体症状（或可能是亚临床症状），且在此阶段，病毒可以传播给他人。