肝 脾 T 细 胞 淋 巴 瘤

赵砚峰 2023/3/8 写于滁州

概 述

肝脾 T 细胞淋巴瘤是罕见淋巴瘤，通常无法治愈，异基因干细胞移植除外。是全身性肿瘤，包含中等大小的细胞毒性 T 细胞，在肝、脾和骨髓中显示明显的窦浸润。

症状和体征

肝脾 T 细胞淋巴瘤患者的典型临床表现是肝脾肿大。 脾、肝常受累，骨髓受累多见。淋巴结受累极为罕见。

原 因

这种疾病的起源细胞是未成熟的细胞毒性 T 细胞，可克隆表达 γδ T 细胞受体。这种疾病在实体器官移植的免疫抑制受者更常见，这种关联导致假设免疫抑制环境中的长期免疫刺激是病原。

在接受免疫抑制剂硫唑嘌呤、英夫利昔单抗和阿达木单抗治疗的患者已有肝脾 T 细胞淋巴瘤病例报告。多数病例发生在炎症性肠病患者。青少年和年轻成年男性最常受到影响。

出现非常严重的病程，除 1 例外，所患者均已死亡。

诊 断

肝脾T细胞淋巴瘤的肿瘤细胞外观单调，胞质少，核仁不明显。

血小板减少症、贫血和白细胞减少症在肝脾 T 细胞淋巴瘤患者中很常见。

该疾病显示出明显的正弦浸润模式，不影响脾白髓和肝门。

虽然通常涉及骨髓，但由于弥漫性间质模式，检测肿瘤浸润可能很困难。 免疫组织化学有助于诊断。 

在外周血中观察到在实体器官中观察到的类似形态的细胞。 

免疫表型

肝脾 T 细胞淋巴瘤的免疫表型是胸腺后的未成熟 T 细胞。

状态 抗原

阳性 CD3, TCRδ1, TIA-1

阴性 CD4, CD5, CD8

基因发现

T细胞受体 γ 基因的克隆重排是肝脾T细胞淋巴瘤的标志。少数病例显示 T 细胞受体 β 基因重排。 迄今为止，在所有描述的病例中都观察到等染色体 7q，有时与其他染色体异常如 8 三体相关。

西式治疗

CHOP 化疗方案经常诱导缓解，但与整合阿糖胞苷的治疗相比已证明较弱，其中 Hyper-CVAD 特别有效。当仅用化疗治疗者，多数患者会在 2 年内复发并死亡。仅用多柔比星治疗会使疾病恶化。

同种异体骨髓移植已证明可诱导缓解超过 5 年，并可能治愈肝脾淋巴瘤。 目前正在研究自体骨髓移植。

中医辩证治疗

1. 痰热蕴结证

    表现：颈部或其他部位肿块，伴有发热、口苦咽干等。

    治法：清热化痰、软坚散结。常用药物有夏枯草、浙贝母等。

2. 气郁痰结证

    表现：肿块大小不一，随情绪变化而增减，胸胁胀满等。

    治法：疏肝解郁、化痰散结。可选用柴胡、香附等药物。

3. 气血两虚证

    表现：患者除有肿块外，还会出现面色苍白、头晕目眩、神疲乏力等症状。

    治法：益气养血。多用人参、黄芪、当归等。

4. 阴寒凝滞型

    表现：颈部淋巴结肿大，不痛不痒，皮色如常，坚硬如石，伴有神疲乏力，形寒肢冷，胃纳不佳，舌淡红，舌苔厚腻，脉沉细。

    治法：温阳散寒，化痰散结。

5. 肝气郁结型

    表现：颈部、腋下及腹股沟部淋巴结肿大，皮色如常，推之不移，不痛不痒，伴有情绪急躁，胸闷不舒，两胁发胀，体弱乏力，舌苔薄或有瘀点，脉弦或弦滑。

    治法：疏肝解郁，理气化痰。

6. 肝肾阴虚型

    表现：五心烦热，午后潮热，腰膝腿软，疲乏无力，形体消瘦，多处淋巴结肿大，舌质红，舌苔薄，脉沉细或细小弦。

    治法：滋补肝肾，软坚散结。

7. 脾气虚弱型

    表现：颈项肿核，四肢无力，面色苍白，胃纳不佳，动则气短，舌苔薄腻，脉细无力。

    治法：健脾益气，化痰散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。