成 人 T 细 胞 白 血 病 / 淋 巴 瘤

赵砚峰 2023/3/8 写于滁州

概 述

成人 T 细胞白血病/淋巴瘤（ATL 或 ATLL）是罕见的 T 细胞恶性肿瘤，由人类嗜 T 淋巴细胞病毒 1 型 (HTLV-1) 引起。 所有 ATL 细胞都含有整合的 HTLV-1 前病毒，进一步支持病毒在肿瘤病因中的因果作用。

本病分 4 个亚型：急性型、惰性型、淋巴瘤型、慢性型。急性和淋巴瘤型具有侵袭性，预后较差。 

目前的治疗方案基于临床亚型和对初始治疗的响应。某些治疗方式可能并非在所有国家都可用，因此世界各地的策略各不相同。如果可能，所有患者都转介到临床试验。除临床试验外，治疗主要集中在多药化疗、齐多夫定加干扰素 a (AZT/IFN) 和同种异体造血干细胞移植 (alloHSCT)。

症状和体征

成人 T 细胞白血病/淋巴瘤通常是高度侵袭性淋巴瘤，除弥漫性模式和成熟 T 细胞表型外，没有特征性的组织学外观。 经常看到具有不规则核轮廓的循环淋巴细胞（白血病细胞）。证据表明人类嗜 T 淋巴细胞病毒 1 型可导致本病。此证据包括经常从患有这种疾病的患者分离出 HTLV-1，以及在该病白血病细胞中检测到 HTLV-1 前病毒基因组。

成人 T 细胞白血病/淋巴瘤常伴有内脏受累、高钙血症、皮肤病变和溶骨性病变。

骨浸润和骨溶解是骨转移的特征，通常发生在晚期实体肿瘤（如乳腺癌、前列腺癌和肺癌），血液系统恶性肿瘤较少见。然而，HTLV-1 诱导的本病和多发性骨髓瘤患者容易发生肿瘤诱导的骨溶解和高钙血症。

本病和多发性骨髓瘤引起的骨病显著特征之一是溶骨性病变，几乎没有相关成骨细胞活性。

患者 IL-1、TGFβ、PTHrP、巨噬细胞炎性蛋白 (MIP-1α) 和核因子-κB 配体受体激活剂 (RANKL) 的血清水平升高与高钙血症有关。

HTLV-1 感染与其他逆转录病毒感染一样，可能会终生发生。血清中检测到针对 HTLV-1 的抗体时可以诊断。

人类嗜 T 淋巴细胞病毒 1 型 (HTLV-1) 传播

    • 从母亲传给婴儿； 

    • 性接触； 

    • 通过输血或共用受污染的针头接触受污染的血液。

诊 断

根据恶性细胞的临床特征、特征性形态学和免疫表型诊断。

由于临床特征和预后不同，根据 Shimoyama 分类，该病分为四类：急性型、惰性型、淋巴瘤型、慢性型。

    • 急性、慢性和惰性型 T 细胞白血病

          • 外周血至少 5% 的肿瘤细胞；

          • 人类嗜 T 淋巴细胞病毒 1 型感染；

    • T 细胞淋巴瘤

          • 通过淋巴结活检进行组织病理学检查。

西式治疗

治疗选择包括齐多夫定、CHOP 方案和普拉曲沙。

2021 年日本批准 mogamulizumab 用于复发/难治性治疗。

2013 年 12 月研究报告称，21-50% 的患者表达 CD30。尽管未获得 FDA 批准，但在 CD 30+ 病例中使用靶向 CD30 的 维布妥昔单抗治疗可能有益并得到当前 NCCN 指南的支持。

中医辩证治疗

1. 邪热内盛证

    证候：壮热，烦躁，头痛，头晕，汗出，项背强直，抽搐，或血、便血，舌红，苔黄褐，脉虚大而数。

    治法：清热泻火。

2. 肝肾阴虚证

    证候：鼻衄，皮肤紫斑，低热，头痛，头晕，耳鸣，视物昏花，腰酸膝软，口眼喝斜，抽搐，或肢体麻木，舌红，少苔，脉细数。

    治法：滋阴降火，补益肝肾。

3. 痰瘀互结证

    证候：胁下症积，按之坚硬，痰核，瘕瘕，胸骨胀痛，面色不华，低热，肌、齿龈出血，舌质紫黯或有瘀斑，脉象涩或弦数。

    治法：活血化瘀，健脾化痰。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。