溶   血   性   贫   血

赵砚峰 2023/3/5 写于滁州

概 述

溶血性贫血是由于红细胞异常分解导致的贫血，无论是在血管内（血管内溶血）还是在人体其他部位（血管外）。最常见于脾内，也可能发生在网状内皮系统或机械性（人工瓣膜损伤）中。溶血性贫血占所有现有贫血的 5%。有许多可能后果，从一般症状到危及生命的全身效应。溶血性贫血的一般分类是内在或外在。治疗取决于溶血性贫血的类型和原因。

溶血性贫血的症状类似于其他形式的贫血（疲劳和呼吸急促），除此之外，红细胞分解导致黄疸，并增加特定长期并发症的风险，如胆结石和肺动脉高压。

症状和体征

溶血性贫血的症状与贫血的一般症状相似。一般症状和体征包括：疲劳、苍白、呼吸短促和心动过速。幼儿任何形式的贫血都可能导致发育不良。此外，与溶血相关的症状也可能出现发冷、黄疸、尿黑、脾肿大。

病史的某些方面可能提示溶血原因，如药物、药物副作用、自身免疫性疾病、输血反应、存在人工心脏瓣膜或其他医学疾病。慢性溶血导致胆红素向胆道排泄增加，进而可导致胆结石。游离血红蛋白持续释放与肺动脉高压（肺动脉压力增加）发生有关；反过来导致晕厥（晕厥）、胸痛和进行性呼吸困难。肺动脉高压最终导致右心衰竭，症状为外周水肿（腿部皮肤积液）和腹水（腹腔积液）。

原 因

可根据溶血方式分类，病因与红细胞（RBC）本身有关的情况下是内在，或者在红细胞外部因素占主导地位的情况下是外在。内在影响可能包括红细胞蛋白质或氧化应激处理问题，外部因素包括免疫攻击和微血管病变（红细胞在循环中受到机械损伤）。

遗传性

遗传性（遗传性）溶血性贫血可由以下原因引起：

    • 红细胞膜生成缺陷（如遗传性球形细胞增多症和遗传性椭圆细胞增多症）。

    • 血红蛋白生成缺陷（如地中海贫血、镰状细胞病和先天性红细胞生成障碍性贫血）。

    • 红细胞代谢缺陷（如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏和丙酮酸激酶缺乏）。

获得性

获得性溶血性贫血可能由免疫介导的原因、药物和其他各种原因引起

    • 免疫介导的原因可能包括肺炎支原体感染（冷凝集素病）中的暂时性因素，或自身免疫性疾病（如自身免疫性溶血性贫血）中的永久性因素（自身在系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病等疾病中更常见）。

    • 刺细胞溶血性贫血

    • 脾功能亢进（脾脏活动增强）的任何原因，如门脉高压

    • 烧伤和某些感染（如疟疾）也会导致获得性溶血性贫血。

    • 阵发性夜间血红蛋白尿（PNH），有时称为 Marchiafava-Micheli 综合征，是罕见的、获得性、可能危及生命的血液疾病，以补体诱导的血管内溶血性贫血为特征。

    • 环境导致的铅中毒会导致非免疫性溶血性贫血

    • 类似地，砷化氢或锑化氢中毒也会导致溶血性贫血

    • 跑步者可能因“脚部撞击溶血”而患溶血性贫血，这是由于脚部撞击时脚部的红细胞遭到破坏。

    • 70% 的人工心脏瓣膜接受者发生低度溶血性贫血，3% 发生严重溶血性贫血。

发病机理

在溶血性贫血中，有两种主要的溶血机制；血管内和血管外。

血管内溶血

血管内溶血是指主要发生在血管系统内的溶血。因此，红细胞的内容物被释放到全身循环中，导致血红蛋白血症，并增加高胆红素血症的风险。红细胞被自身抗体靶向，导致补体结合，或被巴贝斯虫等寄生虫破坏时，可能发生血管内溶血。

血管外溶血

血管外溶血是指发生在肝、脾、骨髓和淋巴结中的溶血。这种情况下，很少有血红蛋白逃逸到血浆中。这些器官中的网状内皮系统的巨噬细胞吞噬并破坏结构缺陷的红血细胞，或附着有抗体的红血细胞，并将未结合的胆红素释放到血浆循环中。通常，脾会破坏轻度异常的红细胞或涂有 IgG 型抗体的红细胞，严重异常的红细胞或涂有 IgM 型抗体的红细胞会在循环或肝中破坏。

如果血管外溶血广泛，含铁血黄素会沉积在脾、骨髓、肾、肝和其他器官中，导致含铁血黄素沉着。

健康人的红细胞在循环中存活 90-120 天，因此每天约有 1% 的人类红细胞分解。脾（网状内皮系统的一部分）是从循环中清除衰老和受损红细胞的主要器官。健康人，循环中红细胞分解和去除与骨髓中新红细胞产生相匹配。

在红细胞分解率增加情况下，机体最初通过产生更多红细胞补偿；然而，红细胞分解速度可能超过身体生成红细胞的速度，因此可能发生贫血。胆红素，可以在血液中积聚，导致黄疸。

一般来说，溶血性贫血是红细胞生命周期的改变。也就是说，红细胞不是在使用寿命结束时收集并正常处置，而是以一种允许游离含铁分子进入血液的方式分解。完全缺乏线粒体，红细胞依赖戊糖磷酸途径（PPP）获得减少氧化损伤所需的物质。PPP 的任何限制都可能导致更易受到氧化损伤，且生命周期较短或异常。如果细胞无法通过外化磷脂酰丝氨酸向网状内皮吞噬细胞发出信号，则很可能通过不受控制的方式分解。

血管内溶血的显著特征是红细胞内容物释放到血流中。代谢和消除这些产物（主要是含铁化合物，能够通过芬顿反应造成损害）是该条件的重要组成部分。消除途径存在参考文献，例如，游离血红蛋白可以与结合珠蛋白结合，复合物从循环中清除；因此，结合珠蛋白降低可以支持溶血性贫血的诊断。或者，血红蛋白可氧化并释放能够与白蛋白或血红素结合的血红素基团。血红素最终转化为胆红素，并在粪便和尿液中清除。血红蛋白可能直接被肾清除，导致游离血红蛋白快速清除，但导致含铁血黄素的肾小管细胞持续丢失数天。游离血红蛋白额外作用似乎是由于与一氧化氮的特殊反应。

诊 断

溶血性贫血的诊断可根据系列症状怀疑，并主要基于存在贫血、未成熟红细胞（网织红细胞）比例增加以及结合游离血红蛋白的蛋白质结合珠蛋白水平降低。

外周血涂片检查和其他一些实验室检查有助于诊断。溶血性贫血的症状包括所有贫血中可能出现的症状以及溶血的具体后果。

所有贫血都会导致疲劳、呼吸短促、严重时运动能力下降。与溶血特别相关的症状包括黄疸和因血红蛋白（血红蛋白尿）而出现的深色尿液。局限于早晨时，血红蛋白尿可能提示阵发性夜间血红蛋白尿。

显微镜下对外周血涂片中的血液直接检查可能会发现称为分裂细胞的红细胞碎片、看起来像球体的红细胞（球形细胞）和/或缺少小片的红细胞（咬合细胞）。新生成的红细胞（网织红细胞）数量增加也可能是贫血骨髓代偿的标志。

通常用于调查溶血性贫血的实验室检测包括红细胞分解产物、胆红素和乳酸脱氢酶血液试验、游离血红蛋白结合蛋白结合珠蛋白试验，以及评估提示自身免疫性溶血性贫血的红细胞抗体结合的直接 Coombs 试验。

西式治疗

最终治疗取决于病因：

    • 如果有明显贫血，可通过输血对症治疗。Coombs 试验阳性是输血患者的相对禁忌症。对于冷溶血性贫血，输温血有好处。

    • 严重免疫相关溶血性贫血中，类固醇治疗有时必要。

    • 类固醇耐药病例，可考虑使用利妥昔单抗或添加免疫抑制剂（硫唑嘌呤、环磷酰胺）。

    • 甲基强的松龙联合静脉注射免疫球蛋白可控制急性重症患者的溶血。

    • 有时，当血管外溶血或遗传性球形红细胞增多占优势（即大多数红细胞被脾清除），脾切除术可能有帮助。

中医辩证治疗

1. 湿热内蕴证

    症状：身目发黄，面色萎黄，尿色黄赤或酱油色，或有发热，腹胀纳差，大便干结或便溏，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

    治法：清热利湿，补益气血。

2. 气血两虚证

    症状：面色萎黄，气短乏力，头晕心悸，神疲懒言，口唇色淡，尿黄目黄，舌质淡，苔薄白，脉细。

    治法：益气养血，利湿退黄。

3. 脾肾两虚证

    症状：面色无华，头晕耳鸣，腰膝酸软，纳少便溏。偏阴虚者五心烦热，舌红少苔，脉细数；偏阳虚者畏寒肢冷，舌体胖，边有齿痕，苔白，脉细弱。

    治法：补益脾肾。

4. 气滞血瘀证

    症状：面色晦暗，腹内积块，固定不移，腹胀腹痛，舌质暗，或有瘀斑，苔薄白，脉细涩。

    治法：理气活血。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。