大颗粒淋巴细胞白血病

赵砚峰 2023/3/3 写于滁州

概述

大颗粒淋巴细胞白血病 (LGLL) 是慢性淋巴增生性疾病，表现出外周血中大颗粒淋巴细胞 (LGL) 无法解释的慢性（> 6 个月）升高。分为 2 类：T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病 (T-LGLL) 和自然杀伤大颗粒淋巴细胞白血病 (NK-LGLL)。顾名思义，T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病的特征是细胞毒性 T 细胞参与。

美国一项研究，平均诊断年龄为 66.5 岁，法国一项研究，诊断时的中位年龄为 59 岁（年龄范围为 12-87 岁）法国的研究，只有 26% 的患者年龄小于 50 岁，表明此种疾病与诊断时年龄较大有关。由于缺乏症状，此种疾病在一般人群中很可能漏诊。

症状和体征

此种疾病以惰性临床过程和偶然发现为著。常见中度脾肿大。三分之一的病例出现 B 症状，由于贫血和/或中性粒细胞减少引起的反复感染出现在几乎一半的病例中。类风湿性关节炎常见于 T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病患者，导致类似于费尔蒂 (Felty) 综合征的临床表现。由于T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病与红细胞发育不全之间的关联，贫血的体征和症状很常见。T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病白血病细胞可见于外周血、骨髓、脾和肝。淋巴结受累罕见。

原因

T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病的假定起源细胞是转化的 CD8+ T 细胞，多数情况下具有 β 链 T 细胞受体基因的克隆重排，以及具有 γ 链 T 细胞受体基因克隆重排的 CD8- T 细胞对于少数情况。

诊断

实验室检测

淋巴细胞增多通常为 2~20x109/L。常见免疫球蛋白紊乱包括高丙种球蛋白血症、自身抗体和循环免疫复合物。

外周血

肿瘤性淋巴细胞体积较大，带有嗜天青颗粒，其中含有参与细胞裂解的蛋白质，如穿孔素 (perforin) 和颗粒酶 B (granzyme B)。流式细胞术也很常用。

骨髓

通常存在骨髓受累，程度不同。骨髓活检常用于诊断。淋巴细胞浸润通常呈间质性，很少出现结节状。

免疫表型

肿瘤细胞显示成熟 T 细胞免疫表型，多数病例显示 CD4-/CD8+ T 细胞亚群免疫表型与这些标记的其他排列。观察到 CD11b、CD56 和 CD57 可变表达。穿孔素、TIA-1 和颗粒酶 B 的免疫组化通常呈阳性。

基因检测

T 细胞受体 (TCR) 基因的克隆重排是诊断该病的必要条件。发现 TCR 的 β 链基因比 γ 链更频繁地重排。目前的证据表明，具有 STAT3 突变的患者更有可能对甲氨蝶呤治疗产生反应。

西式治疗

一线治疗是免疫抑制治疗。每周剂量甲氨蝶呤（含或不含每日泼尼松）可能在某些患者中引起部分或完全反应，其他患者可能需要环孢素或环磷酰胺。 Alemtuzumab 已研究用于治疗难治性 T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病。实验数据表明，使用骨化醇（维生素 D 的活性形式）治疗可能有助于治疗 T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病，能减少促炎细胞因子。

中医辩证治疗

1. 气阴两虚证

表现：疲乏无力、低热、自汗盗汗、面色苍白、舌红少苔、脉细数。

病机：正气亏虚，邪毒内侵，耗伤气阴。

治法：益气养阴，清热解毒。

2. 热毒炽盛证

表现：高热、出血倾向（如鼻衄、牙龈出血）、皮肤瘀斑、舌红绛、苔黄腻、脉滑数。

病机：温热毒邪侵袭，伤营动血，侵及骨髓。

治法：清热解毒，凉血止血。

3. 痰瘀互结证

表现：肝脾淋巴结肿大、皮下结节、舌质紫暗或有瘀斑、脉涩。

病机：邪毒内蕴，气血瘀滞，痰瘀交阻。

治法：化痰祛瘀，软坚散结。

4. 脾肾阳虚证

表现：畏寒肢冷、腹泻、腰膝酸软、面色苍白、舌淡胖、脉沉细。

病机：久病耗伤脾肾阳气，温煦失职。

治法：温补脾肾，益气生血。

中医辨证论治

辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

“八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预后