血  小  板  减  少  症

赵砚峰 2023/3/3 写于滁州

概 述

血小板减少症是以血液中血小板水平异常低为特征的疾病。是重症监护患者中最常见的凝血障碍，见于五分之一的内科患者和三分之一的外科患者。 

人类正常血小板计数范围为 150,000 至 450,000 个血小板/微升 (μl) 血液。超出此范围的值不一定表示疾病。 需要紧急治疗的血小板减少症的常见定义是血小板计数低于 50,000/μl。血小板减少症可与血液中异常高水平血小板相关的病症形成对比 - 血小板增多症。 

症状和体征

血小板减少症通常无症状，可通过常规全血细胞计数检测到。患有血小板减少症者可出现外出血，例如流鼻血或牙龈出血。 一些女性经期可能更重或更长时间或突破性出血。 瘀伤，尤其是前臂紫癜和脚、腿和粘膜瘀斑，可能是由皮下自发性出血引起。 

获取完整病史对于确保低血小板计数不继发于另一种疾病至关重要。 确保其他血细胞类型，如红细胞和白细胞，不被抑制也很重要。无痛、圆形和针尖（直径 1 至 3 毫米）瘀斑通常会出现和消退，有时聚集形成瘀斑。 瘀斑比瘀点大，是紫色、蓝色或黄绿色皮肤区域，大小和形状各不相同。 可以发生在身体任何部位。 

患有此种疾病者也可能抱怨身体不适、疲劳和全身无力（伴或不伴失血）。 获得性血小板减少症可能与某些药物使用有关。 检查通常发现出血迹象（瘀点或瘀斑），以及损伤或创伤导致缓慢、持续出血。 成人口腔内可能有大的、充满血液的大疱。如果此人的血小板计数在 30,000 到 50,000/μl 之间，可能会出现轻微外伤瘀伤； 如果在 15,000 到 30,000/μl 之间，就会出现自发性瘀伤（主要在手臂和腿）。

原 因

血小板减少症可以遗传或获得。

产生减少

一、脱水、维生素 B12 或叶酸缺乏；二、白血病、骨髓增生异常综合征或再生障碍性贫血肝功能衰竭时肝脏产生的血小板生成素减少；三、败血症、全身性病毒或细菌感染；四、钩端螺旋体病。五、遗传综合征：1. ACTN1 相关的血小板减少症；2. 无巨核细胞性血小板减少伴桡尺骨骨性早闭；3. ANKRD26 相关的血小板减少症；4. 常染色体显性遗传性血小板减少症；5. Bernard-Soulier 综合征（与巨血小板疾病相关）6. 先天性无巨核细胞性血小板减少症；7. 先天性无巨核细胞性血小板减少症和尺桡骨早闭CYCS 相关的血小板减少症；8. 爱泼斯坦综合征（与巨血小板疾病相关）；9. ETV6 相关血小板减少症；10. 范可尼贫血；11. 细丝蛋白病 A

FYB相关的血小板减少症；12. 格兰兹曼氏血小板无力症；13. GNE 肌病伴先天性血小板减少症；14. 灰色血小板综合征（与巨血小板疾病相关）；15. 哈里斯血小板综合征（与巨血小板疾病相关）；16. 巨血小板减少症和听力损失；17. May–Hegglin 异常（与巨血小板疾病相关） ；18. MYH9 相关疾病（与巨血小板疾病相关）；19.  PRKACG 相关的血小板减少症；20. Paris-Trousseau 血小板减少症/Jacobsen 综合征塞巴斯蒂安综合症；21. SLFN14相关的血小板减少症；22. 风暴综合征；23. TRPM7相关的血小板减少症；24. 血小板减少性桡骨缺失综合征；25. 原肌球蛋白 4 相关的血小板减少症；26. TUBB1 相关的血小板减少症；27. 阿普肖-舒尔曼综合征；28. 维斯科特-奥尔德里奇综合征；29. X连锁血小板减少症；30. X 连锁血小板减少症伴地中海贫血。

破坏增加

可能由于免疫或非免疫条件导致异常高的血小板破坏率，包括：1. 免疫性血小板减少性紫癜；2. 血栓性血小板减少性紫癜；3. 溶血性尿毒症综合征；4. 弥散性血管内凝血；5. 阵发性睡眠性血红蛋白尿；6. 抗磷脂综合征；7. 系统性红斑狼疮；8. 输血后紫癜；9. 新生儿同种免疫性血小板减少症脾功能亢进；10. 登革热；11. 戈谢病  Gaucher's disease；12. 寨卡病毒  Zika virus。

药物诱发

这些药物可通过直接骨髓抑制诱发血小板减少症：1. 丙戊酸；2. 甲氨蝶呤；3. 卡铂；4. 干扰素；5. 异维甲酸；6. Panobinostat；7. H2 阻滞剂和质子泵抑制剂。

其他原因

1. 验室错误，可能由于 CBC 标本管中的抗凝剂 EDTA；2. 柠檬酸血小板计数是一项有用的后续研究；3. 蛇咬伤；4. 莱姆病  Lyme disease；5. 血小板分离术；6. 尼曼-匹克病  Niemann–Pick disease。

诊 断

血小板减少症的实验室检查包括全血细胞计数、肝酶、肾功能、维生素 B12 水平、叶酸水平、红细胞沉降率和外周血涂片。 如果血小板计数低的原因仍不清楚，通常建议骨髓活检以区分血小板生成减少和外周血小板破坏。 住院酗酒者的血小板减少症可能由脾肿大、叶酸缺乏引起，最常见的是酒精对血小板生成、存活时间和功能的直接毒性作用。戒酒 2 ~5 天后血小板计数开始上升。 此种情况通常是良性，临床显著的出血很少见。 

严重的血小板减少症者，骨髓检查可以确定巨核细胞数量、大小和成熟度。 该信息可将无效血小板生成识别为血小板减少的原因，同时排除恶性疾病。

西式治疗

治疗以疾病的严重程度和具体病因为指导。 重点是消除潜在问题，无论是停用怀疑会导致问题的药物还是治疗潜在败血症。 严重血小板减少症的诊断和治疗通常由血液学家指导。 皮质类固醇可用于增加血小板生成。 碳酸锂 (Lithium carbonate) 或叶酸也可用于刺激骨髓血小板生成。

血小板输注

因血小板减少导致血小板计数低者，建议血小板输注。

血栓性血小板减少性紫癜

血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) 的治疗是医疗急症，因为相关的溶血性贫血和血小板活化可导致肾衰竭和意识水平改变。 随着血浆置换术的应用，TTP 的治疗在 1980 年代发生革命性变化。 根据 Furlan-Tsai 假说，这种治疗通过去除针对 von Willebrand 因子裂解蛋白酶 ADAMTS-13 的抗体起作用。 血浆置换程序还为患者添加活性 ADAMTS-13 蛋白酶蛋白，恢复正常水平的 von Willebrand 因子多聚体。 具有针对 ADAMTS-13 的持续抗体的患者并不总是表现出 TTP，仅这些抗体不足以解释血浆置换如何治疗 TTP。

免疫性血小板减少性紫癜

许多免疫性血小板减少性紫癜 (ITP) 病例，也称为特发性血小板减少性紫癜，可以不治疗，自发缓解（尤其是儿童）并不少见。 然而，计数低于 50,000/μl 通常会通过定期血液检查监测，计数低于 10,000/μl 的患者通常接受治疗，因为血小板计数如此低会增加严重自发性出血的风险。出现严重出血症状的患者通常也接受治疗。 自 1990 年代以来，治疗 ITP 的门槛有所降低； 血液学家认识到，患者很少会自发性出血而血小板计数超过 10,000/μl，尽管这种观察结果有例外情况。 

血小板生成素类似物已广泛测试用于治疗 ITP。 这些药物以前曾显示出前景，但发现会刺激针对内源性血小板生成素的抗体或导致血栓形成。 Romiplostim（商品名 Nplate，以前称为 AMG 531）发现对难治性 ITP 患者的治疗安全有效，尤其是脾切除术后复发的患者。

肝素诱导血小板减少症

在肝素诱导的血小板减少症 (HIT) ，停用肝素至关重要。 然而，除此之外，临床医生通常会进行治疗以避免血栓形成。治疗包括直接凝血酶抑制剂，例如来匹卢定 (lepirudin) 或阿加曲班 (argatroban) 。 有时在这种情况下使用的其他“血液稀释剂”包括比伐卢定 (bivalirudin) 和磺达肝素。 血小板输注不常规用于治疗 HIT，因为血栓形成而不是出血是主要问题。在血小板恢复正常之前，不推荐使用华法林。

先天性无巨核细胞性血小板减少症

骨髓/干细胞移植是治疗此种遗传病的唯一已知方法。 需要频繁输注血小板以防止患者在移植前流血致死。

人类诱导多能干细胞来源的血小板

人类诱导多能干细胞衍生血小板是目前由私营部门与生物医学高级研究与发展局和美国卫生与公共服务部联合研究的技术，该技术将在人体外产生血小板。

新生儿血小板减少症

血小板减少症影响少数新生儿，在新生儿重症监护室的患病率很高。 通常情况下，是温和且可以解决而不会产生后果。 多数病例影响早产儿，是由于胎盘功能不全和/或胎儿缺氧引起。 其他原因，如同种免疫、遗传学、自身免疫和感染，不太常见。 

自出生后最初 72 小时后开始的血小板减少症通常是潜在败血症或坏死性小肠结肠炎。感染情况下，聚合酶链反应测试有助于快速识别病原体和检测抗生素抗性基因。 可能病原体包括病毒（例如巨细胞病毒，风疹病毒，HIV），细菌（例如葡萄球菌属，肠球菌属，无乳链球菌，单核细胞增生李斯特菌，大肠杆菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，小肠结肠炎耶尔森菌，真菌（例如念珠菌属）， 和弓形虫。血小板减少症的严重程度可能与病原体类型相关； 一些研究表明，最严重的病例与真菌或革兰氏阴性细菌感染有关。病原体可能在出生期间或出生前通过母乳喂养或在输血期间传播。正在研究白细胞介素 11 作为治疗血小板减少症的药物，特别是在败血症或坏死性小肠结肠炎情况下。

中医辩证治疗

1. 脾不统血证

    症状：皮下青紫斑点色淡、齿衄鼻衄、面色萎黄、食欲减退。

    病因：长期饮食失调或劳倦过度损伤脾气，导致统摄无权而出血。

    治法：健脾益气摄血。

2. 阴虚火旺证

    症状：皮肤紫癜色红、夜间出血加重、潮热盗汗、舌红少苔。

    病因：久病耗阴或热病伤阴导致虚火内扰，灼伤血络。

    治法：滋阴降火。

3. 气不摄血证

    症状：出血绵绵不断、血色淡红、气短乏力。

    病因：久病体虚或失血过多致气虚不能固摄血液。

    治法：补气摄血。

4. 瘀血阻络证

    症状：紫黯瘀斑、刺痛固定、舌质紫暗。

    病因：离经之血停滞形成瘀血，阻碍新血生成。

    治法：活血化瘀通络。

5. 热毒炽盛证

    症状：突发广泛紫癜、血色鲜红、发热口渴。

    病因：外感热毒或内生火毒迫血妄行。

    治法：清热解毒凉血。

6. 脾肾阳虚证

    症状：畏寒肢冷、腰膝酸软等。

    病因：肾阳不足影响骨髓造血功能，导致血小板生成减少。

    治法：温阳补肾。

7. 肝郁气滞证

    症状：情绪抑郁、胁肋胀痛等。

    病因：情志不畅导致肝失疏泄，影响气血运行和血液生成。

    治法：疏肝解郁。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。