血    流    感    染

赵砚峰 2023/3/3 写于滁州

概 述

血流感染 (Bloodstream infections BSI) 是血液存在的感染，感染是细菌者称菌血症，感染是真菌者称真菌血症。血液通常是无菌环境，因此血液中的微生物检测（最常见的是通过血培养完成）总是异常。 血流感染不同于败血症，败血症是宿主对细菌的反应。 细菌可以作为严重感染并发症（如肺炎或脑膜炎）、手术期间（尤其是涉及粘膜如胃肠道时）或由于导管和其他异物进入动脉或静脉（包括静脉注射时）进入血液。牙科手术或刷牙后可能导致短暂性菌血症。 菌血症可产生多种重要健康后果。 对细菌的免疫反应可导致败血症和败血性休克，死亡率很高。细菌也可以通过血液传播到身体其他部位（称为血源性传播），导致远离原感染部位的感染，例如心内膜炎或骨髓炎。菌血症的治疗是用抗生素，高风险情况下预防可给予抗生素。

症状和体征

菌血症通常短暂，且被免疫系统迅速从血液中清除。 菌血症经常引起免疫系统反应，称为败血症，包括发热、发冷和低血压等症状。对菌血症的严重免疫反应可导致感染性休克和多器官功能障碍综合征，可能致命。

原 因

细菌可以通过多种不同的方式进入血液。 然而，对于每种主要细菌分类（革兰氏阴性、革兰氏阳性或厌氧菌），都有导致菌血症的特征性来源或进入血液的途径。 菌血症的原因还可分为医疗保健相关（在医疗机构接受护理过程中获得）或社区获得性（在医疗机构外获得，通常在住院前获得）。

革兰氏阳性菌血症

革兰氏阳性菌是菌血症日益重要的原因。葡萄球菌、链球菌和肠球菌属是可进入血液的最重要和最常见的革兰氏阳性细菌。 这些细菌通常存在于皮肤或胃肠道。 

金黄色葡萄球菌是北美和南美医疗保健相关菌血症的最常见原因，也是社区获得性菌血症的重要原因。皮肤溃疡或伤口、呼吸道感染和静脉吸毒是社区获得性金黄色葡萄球菌菌血症的最重要原因。 在医疗机构中，静脉内导管、导尿管和外科手术是金黄色葡萄球菌菌血症的最常见原因。 

有许多不同类型的链球菌可以引起菌血症。 A 组链球菌 (GAS) 通常因皮肤和软组织感染引起菌血症。B 族链球菌是新生儿菌血症的重要原因，通常在出生后即刻发生。草绿色链球菌属是口腔正常菌群。 草绿色链球菌可在进食、刷牙或使用牙线后引起暂时性菌血症。牙科手术后或接受化疗者可能出现更严重的菌血症。最后，牛链球菌是结肠癌患者菌血症的常见原因。 

肠球菌是医疗保健相关菌血症的重要原因。 这些细菌通常生活在胃肠道和女性生殖道。 静脉内导管、尿路感染和手术伤口都是肠球菌引起菌血症的危险因素。耐药肠球菌可导致长期住院或过去经常使用抗生素的患者出现菌血症（参见抗生素滥用）。

革兰氏阴性菌血症

约 24% 的医疗相关菌血症病例和 45% 的社区获得性菌血症病例是由革兰氏阴性菌引起的。 一般来说，革兰氏阴性菌通过呼吸道、泌尿生殖道、胃肠道或肝胆系统感染进入血液。 革兰氏阴性菌血症在老年人群（65 岁或以上）更常见，且与该人群的较高发病率和死亡率有关。大肠杆菌是社区获得性菌血症的最常见原因，约占 75% 案例大肠杆菌菌血症通常是尿路感染。 可引起社区获得性菌血症的其他生物体包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌。 沙门氏菌感染，尽管在发达国家主要导致胃肠炎，但在非洲却是菌血症的常见原因。主要影响缺乏沙门氏菌抗体的儿童和所有年龄段的 HIV+ 患者。 

医疗保健相关菌血症病例，革兰氏阴性菌是 ICU 菌血症的重要原因。静脉、动脉或泌尿道中的导管都可以为革兰氏阴性菌创造进入血液的途径。泌尿生殖道、肠道或肝胆道外科手术也可导致革兰氏阴性菌血症。假单胞菌和肠杆菌属是 ICU 中革兰氏阴性菌血症的最重要原因。

菌血症危险因：1. 艾滋病毒感染糖尿病；2. 慢性血液透析实体器官移植干细胞移植；3. 糖皮质激素治疗肝衰竭；4. 无脾。

发病机制

菌血症可通过血流传播到身体的远处并引起感染（血源性传播）。 细菌的血源性传播是某些心脏感染（心内膜炎）、大脑周围结构（脑膜炎）和脊柱结核（波特氏病）感染的病理生理学的一部分。 细菌的血源性传播是许多骨感染（骨髓炎）的原因。  人工心脏植入物（例如人工心脏瓣膜）特别容易受到菌血症的感染。在广泛使用疫苗之前，隐匿性菌血症是发热儿童的重要考虑因素，这些儿童在其他方面表现良好。

诊 断

菌血症最常通过血培养诊断，其中通过针刺从静脉抽取的血液样本允许与促进细菌生长的培养基一起孵育。如果在获取样本时血液中存在细菌，则细菌会繁殖，从而可以被检测到。 任何偶然进入培养基的细菌也会繁殖。 例如，如果在针刺之前没有充分清洁皮肤，可能会发生生活在皮肤表面的正常细菌对血液样本的污染。因此，血培养必须非常注意无菌过程。 血培养中某些细菌的存在，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和大肠杆菌，几乎不代表样本受到污染。 另一方面，如果表皮葡萄球菌或痤疮杆菌等生物体在血培养中生长，则可能更容易受到污染。 从身体不同部位抽取的 2 次血培养通常足以诊断菌血症。生长相同类型细菌的 2 种培养物中的 2 种通常代表真正菌血症，特别是如果生长的生物体不是常见污染物。2 个阳性培养物中的 1 个通常会促使重复抽取一组血培养物，以确认是否存在污染物或真正的菌血症。在抽血之前，通常用含酒精的产品清洁皮肤以防止污染。可每隔一段时间重复血培养以确定是否存在持续性而非短暂性菌血症。 

进行血培养之前，应详细了解患者病史，特别是是否存在发热和发冷、其他局灶性感染迹象（例如皮肤或软组织）、免疫抑制状态或近期侵入性操作。 对于所有因金黄色葡萄球菌引起的菌血症患者，建议进行心脏超声检查以排除感染性心内膜炎。

定 义

菌血症指血液中存在存活并能繁殖的细菌。 是血流感染。菌血症定义为原发性或继发性过程。原发性菌血症，细菌直接进入血液。 注射吸毒可能导致原发性菌血症。 医院环境中，使用被细菌污染的血管导管也可能导致原发性菌血症。继发性菌血症发生在细菌从另一个部位进入身体，例如皮肤切口或肺（呼吸道）、口腔或肠道（胃肠道）、膀胱（泌尿道）或生殖器粘膜。这些部位感染身体的细菌可能扩散到淋巴系统并进入血液，在那里可能发生进一步扩散。 

菌血症也可以通过细菌在血流中存在的时间定义：短暂的、间歇或持续。 在短暂性菌血症中，细菌在血液中存在几分钟到几小时，然后被清除出体外，结果通常对健康人无害。可能发生在对通常被细菌定殖的身体部位操作后，例如刷牙、使用牙线或牙科手术过程中的口腔粘膜表面，或膀胱或结肠器械检查。间歇性菌血症的特征是，由于身体其他部位现有感染，如脓肿、肺炎或骨感染，相同的细菌会周期性播种到血流，然后从血流中清除该细菌。 此循环经常重复，直到现有感染得到成功治疗。持续性菌血症的特征是血液中持续存在细菌。通常是心脏瓣膜感染、中心导管相关血流感染 (CLABSI)、血栓感染（化脓性血栓性静脉炎）或血管移植物感染的结果。持续性菌血症也可作为伤寒、布鲁氏菌病和细菌性脑膜炎感染过程的一部分发生。 如果不及时治疗，导致持续性菌血症的病症可能致命。 

菌血症在临床上不同于败血症，败血症是血流感染与身体炎症反应相关的病症，通常导致体温、心率、呼吸频率、血压和白细胞计数异常。

西式治疗

血液中存在细菌几乎总是需要用抗生素治疗。 这是因为如果延迟使用抗生素，从进展到败血症的死亡率很高。 菌血症的治疗应从经验性抗生素覆盖开始。 任何出现菌血症体征或症状或血培养阳性的患者都应开始静脉注射抗生素。抗生素的选择取决于最可能的感染源和通常引起感染的特征性微生物。 其他重要考虑因素包括患者的抗生素使用史、症状的严重程度以及对抗生素的过敏反应。一旦血培养返回已分离的特定细菌，应缩小经验性抗生素范围，最好是单一抗生素。

革兰氏阳性菌血症

美国传染病学会 (IDSA) 建议通过 14 天静脉万古霉素疗程治疗无并发症的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 菌血症。无并发症菌血症定义为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌血培养阳性，但没有心内膜炎证据，没有植入假体，治疗 2~4 天后血培养阴性，72 小时后有临床改善迹象。 

链球菌和肠球菌感染的抗生素治疗选择因物种而异。 重要的是要从血培养中观察每个物种的抗生素耐药性模式，以更好地治疗由耐药生物引起的感染。

革兰氏阴性菌血症

革兰氏阴性菌血症的治疗也高度依赖于致病微生物。 经验性抗生素治疗应以最可能的感染源和患者过去接触医疗机构的情况为指导。 特别是，最近接触医疗机构的病史可能需要使用覆盖铜绿假单胞菌或更广泛覆盖耐药生物的抗生素。延长代头孢菌素如头孢曲松或 β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂抗生素如哌拉西林他唑巴坦经常用于治疗革兰氏阴性菌血症。

心导管相关感染

对于静脉内导管引起的医疗保健相关菌血症，IDSA 已发布导管拔除指南。 如果菌血症是由革兰氏阴性菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌或分枝杆菌引起，则应拔除短期导管（放置时间 <14 天）。如果患者出现败血症或心内膜炎体征或症状，或者如果血培养保持阳性超过 72 小时，则应拔除长期导管（>14 天）。

中医辩证治疗

1. 虚证类证候要素：

    气虚：出现频率最高，达58.8%。气虚患者多表现为神疲乏力、少气懒言、自汗等症状。

    阳虚：出现频率为13.8%。阳虚患者多表现为畏寒肢冷、面色苍白、脉沉细等症状。

    阴虚：出现频率为12.5%。阴虚患者多表现为五心烦热、潮热盗汗、口干咽燥等症状。

    血虚：出现频率为7.5%。血虚患者多表现为面色萎黄或苍白、唇甲色淡、头晕眼花等症状。

2. 实证类基本证候要素：

    痰浊：出现频率最高，占71.3%。痰浊患者多表现为咳嗽痰多、胸闷腹胀、肢体困重等症状。

    瘀血：出现频率为62.5%。瘀血患者多表现为疼痛如刺、痛处固定不移、舌质紫暗或有瘀斑等症状。在血流感染患者中，死亡组患者瘀血证出现频率高于存活组。

    火热证：出现频率为45.8%。火热证患者多表现为发热、口渴、烦躁不安、舌红苔黄等症状。

    水湿：出现频率为21.3%。水湿患者多表现为水肿、小便不利、舌苔白腻等症状。

    寒凝及气滞：各占2.5%。寒凝患者多表现为畏寒肢冷、疼痛剧烈等症状；气滞患者多表现为胸闷胁痛、善太息等症状。

3. 中医辨证施治原则

3.1 标本兼顾：在治疗血流感染时，中医强调标本兼顾的原则。既要针对病因进行清热解毒、活血化瘀等治疗，又要注重补益正气、提高机体免疫力。

3.2 辨证施治：根据患者的具体证候要素进行辨证施治。如气虚者宜益气健脾；阳虚者宜温阳补肾；阴虚者宜滋阴润燥；血虚者宜补血养血；痰浊者宜化痰祛湿；瘀血者宜活血化瘀等。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。