狼   疮   性   肾   炎

赵砚峰 2023/2/24 写于滁州

概 述

狼疮性肾炎由自身免疫性疾病系统性红斑狼疮引起的肾小球肾炎。由于继发于系统性红斑狼疮，与原发于肾者有不同模式和结果。 遗传易感性对狼疮性肾炎起重要作用。 有多个基因介导此种遗传倾向。狼疮性肾炎自身抗体针对核小体的抗原特异性，高亲和力自身抗体形成血管内免疫复合物，某些同种型的自身抗体激活补体。

症状和体征

狼疮性肾炎的一般症状包括：发热、浮肿、高血压、关节痛、肌肉疼痛、面颊皮疹、泡沫尿。

诊 断

狼疮性肾炎的诊断取决于血液检查、尿液分析、X 线、肾超声扫描和肾活检。尿液分析发现肾炎红细胞管型、红细胞和蛋白尿。WHO 根据肾活检将狼疮性肾炎分为 6 期。I 期为轻微系膜肾小球肾炎，电子显微镜下可见系膜沉积物；II 期为系膜增生性肾小球肾炎，镜下见系膜细胞增多和基质增加；III 期为局灶性肾小球肾炎，镜下见硬化性病变累及小于 50% 的肾小球，可为节段性或全面性伴有毛细血管内或毛细血管外增生性病变；IV 期为弥漫性增生性肾炎，超过 50% 的肾小球受累，伴有毛细血管内或毛细血管外增殖性病变；Ⅴ 期为膜性肾小球肾炎，肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，电子显微镜下可见膜性弥漫性增厚和上皮下沉积；IV 期为晚期硬化性肾炎，超过 90% 的肾小球硬化，代表先前炎症损伤愈合。

西式治疗

狼疮性肾炎的药物治疗包括吗替麦考酚酯、静脉注射环磷酰胺和皮质类固醇，以及免疫抑制剂硫唑嘌呤和皮质类固醇。吗替麦考酚酯和环磷酰胺与皮质类固醇在缓解疾病方面同样有效，最近一项系统评价结果发现，免疫抑制药物在肾结局方面优于皮质类固醇。吗替麦考酚酯比含皮质类固醇的环磷酰胺更安全，导致卵巢功能衰竭、免疫问题或脱发的机会更小。维持治疗也比硫唑嘌呤和皮质类固醇效果更好。

中医辩证治疗

1. 热毒炽盛证

    症状：高热不退、出血倾向明显、烦渴饮冷、昏谵抽搐，或关节红肿疼痛、舌红绛、脉洪大等。也有表现为面部红斑、发热、关节肿痛，面部或其它部位皮肤红斑，斑疹鲜红，日光照射后病情转剧和骤发，关节肌肉酸痛，口舌生疮、烦渴喜冷饮，狂躁，神昏惊厥、大便秘结、小便短赤、舌红或酱紫、苔黄、脉红数。

    治疗原则：清热解毒、凉血消斑。

2. 肝肾阴虚证

    症状：两目干涩、手足心热、口干咽燥、发脱齿摇、腰膝酸痛、大便干结，或低热盗汗、尿赤灼热、头晕耳鸣、舌红少苔、脉细数。也有表现为口干咽燥、腰膝酸软。持续尿蛋白，腰酸、五心烦热，或自觉内热，脉细数者。

    治疗原则：滋养肝肾，滋阴补肾，滋阴凉血、解毒化瘀。

3. 脾肾阳虚证

    症状：全身乏力、少气懒言、畏寒肢冷、腰膝酸软、足跟疼痛、纳少腹胀、尿清便溏，或水肿明显、舌淡胖有齿痕、苔白、脉沉迟无力。也有表现为水肿、畏寒、乏力，面浮肢肿及腰膝酸软，形寒肢冷，并伴随着斑点。

    治疗原则：温补脾肾，除湿利水。

4. 气阴两虚证

    症状：倦怠乏力、少气懒言、自汗畏风、易感冒、低热盗汗、五心烦热、口燥咽干、舌质淡红或偏红、边有齿痕、苔薄白、脉细或细数。

    治疗原则：益气养阴。

5. 水湿内停证

    症状：全身浮肿、小便不利。

    治疗原则：利水渗湿。

6. 瘀血阻络证

    症状：皮肤紫癜、腰痛固定。

    治疗原则：活血化瘀。

7. 湿热毒证

    症状：反复发热高热或持续低热，面目或肢体水肿，皮下瘀斑，关节肌肉疼痛麻木，咽喉肿痛，满闷纳呆、口苦、口粘、口干不欲饮，心烦意燥，甚则神昏抽搐、月经后期带下，量少色黄，小便黄灼热涩痛不利，大便秘结，舌质红绛或有瘀斑，苔薄黄。

    治疗原则：清热祛湿解毒化瘀。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

10-30% 的狼疮性肾炎进展为需要透析的肾功能衰竭。狼疮性肾炎 5 年死亡率为 5-25%。增殖形式与进展为终末期肾病的风险较高有关。患有红斑狼疮的男性往往患有更具侵袭性的狼疮性肾炎，且进展为终末期肾病的风险更高，并发心血管疾病的风险也更高。