膜 性 肾 小 球 肾 炎

赵砚峰 2023/2/24 写于滁州

概 述

膜性肾小球肾炎是缓慢进展的肾疾病，主要影响 30-50 岁人群，通常是白人（即欧洲、中东或北非血统者）。本病是成人肾病综合征的第 2 常见原因，其中局灶节段性肾小球硬化最近成为第 1 原因。85% 的病例为原发性，也称为特发性膜性肾病。1 项研究确定 70% 的病例存在 M 型磷脂酶 A2 受体抗体。近年又发现多种抗体与本病相关。自身免疫性疾病、感染、药物、重金属、肿瘤可导致继发性病例。

症状和体征

多数表现为肾病综合征，伴有白蛋白尿、水肿和低血清白蛋白 3 联征（伴有或不伴有肾功能衰竭）。 高血压和高胆固醇也经常出现。 其他患者可无症状，可在筛查时发现。尿液分析发现大量蛋白质从尿液丢失。 膜性肾病的明确诊断需要肾活检，尽管鉴于抗 PLA2R 抗体阳性的特异性非常高，在肾病综合征和保留肾功能的患者中有时可避免活检。

诊 断

本病的定义点是沿肾小球基底膜存在含有上皮下免疫球蛋白的沉积物。通过光学显微镜观察到基底膜弥漫性增厚。 使用琼斯染色 Jones' stain，可显示肾小球基底膜有“尖刺”或“多孔”外观。电子显微镜下，紧贴肾小球基底膜的上皮下沉积物似乎是增厚的原因。 此外，足细胞失去足突。 随着疾病进展，沉积物最终被清除，基底膜留下空洞。 这些空洞稍后将充满基底膜样物质，如果疾病进一步发展，肾小球将硬化并最终呈玻璃样化。免疫荧光显微镜将揭示免疫球蛋白和补体沿基底膜的典型颗粒沉积。

西式治疗

继发性膜性肾病的治疗以原发病治疗为指导。特发性膜性肾病的治疗选择包括免疫抑制和非特异性抗蛋白尿措施，如 ACE 抑制剂或血管紧张素 II 受体阻滞剂。推荐一线免疫抑制通常包括：环磷酰胺与皮质类固醇交替使用，也称为庞蒂切利方案 Ponticelli regime。免疫抑制选择：1. 皮质类固醇、2. 苯丁酸氮芥、3. 环孢素、4. 他克莫司、5. 环磷酰胺、6. 吗替麦考酚酯、7. 利妥昔单抗。

中医辩证治疗

1. 脾气虚弱证

    症状：表现为脾气虚弱，水湿内停，可能出现水肿、乏力、食欲不振等症状。

    治法：健脾益气、渗湿利水。

2. 脾肾阳虚证

    症状：脾肾阳虚，水湿泛滥，可能出现畏寒肢冷、腰膝酸软、水肿明显等症状。

    治法：温补脾肾、通阳利水。

3. 寒湿津渍证

    症状：寒湿内侵，津液不布，可能出现水肿、身重、胸闷等症状。

    治法：温化寒湿、化湿利水。

4. 肝肾阴虚证

    症状：肝肾阴虚，水湿内停，可能出现头晕耳鸣、手足心热、水肿等症状。

    治法：滋补肝肾、化水湿。

5. 血瘀水阻证

    症状：血瘀内停，水湿阻滞，可能出现面色黧黑、腰痛固定、肌肤甲错等症状。

    治法：活血通络、祛瘀利水。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。