多  房  囊  性  肾  细  胞  癌

赵砚峰 2023/2/23 写于滁州

概 述

肾细胞癌是成人最常见的肾癌类型，约占 90-95% 的病例。多房囊性肾细胞癌罕见。早期症状不明显，通常发现时已是晚期。最大风险因素与生活方式有关；吸烟、肥胖和高血压占病例的 50%。直系亲属患该病的风险增加 2-4 倍。多种遗传性肿瘤家族史均增加患本病的风险。需要透析的肾获得性囊性疾病患者发生本病的可能性是普通人群的 30 倍。

症状和体征

经典 3 联征是 1：血尿；2：腰痛 (臀部和肋骨之间 1 侧疼痛)；3：腹部肿块。然而，有此种典型 3 联征者仅发生在 10-15% 的病例，通常表明肾细胞癌已处于晚期。大部分病例诊断时通常无症状，多于检查其他疾病时偶然发现。有者包括不适感；体重减轻和/或食欲不振；红细胞生成素抑制引起的贫血；由于促红细胞生成素分泌增加引起的红细胞增多；精索静脉曲张，男性表现为左侧睾丸静脉丛肿大，由肿瘤分泌肾素引起的高血压；高钙血症；睡眠障碍或盗汗；反复发热；和慢性疲劳。

诊 断

根据症状、腹部触诊发现肿块或器官肿大可疑及本病。尿液出现血液是肾细胞癌的常见体征。尿液检测糖、蛋白质和细菌，可以作为癌的指标。肾细胞癌的常见征兆是贫血。红细胞沉降率、凝血酶原时间、活化部分促凝血酶原激酶时间。可反应身体机能。对比增强 CT 扫描通常用于确定肾细胞癌的分期。超声检查可用于评估可疑无症状肾肿瘤和肾囊性病变。超声或 CT 引导可完成经皮活检。MRI 扫描用于评估腹部主要血管生长的扩展肿瘤。静脉肾盂造影检测泌尿道中是否存在异常肾肿块。肾血管造影可作为检查肾血管的辅助手段。分期是决定治疗和预测预后的最重要因素。TNM 分期系统为肿瘤大小和范围 (T)、淋巴结受累 (N) 和转移 (M) 。整体分为 I-IV 期。

西式治疗

治疗类型取决于多种因素，包括分期、细胞类型、既往或合并症以及整体健康状况和年龄。每种形式的治疗都有风险和收益。如果已经扩散到肾外，通常是淋巴结、肺或肾的主要静脉，就需使用包括手术和药物治疗的多种措施。多数患者对化疗和放疗有抵抗，对白细胞介素 2 或干扰素 α 的免疫治疗、生物治疗或靶向治疗反应良好。 早期病例冷冻疗法和手术是首选方案。靶向治疗药物抑制促进肿瘤生长和扩散的生长因子，最近 10 年获得批准的是：纳武利尤单抗、阿昔替尼、舒尼替尼、依维莫司、仑伐替尼、培唑帕尼、贝伐珠单抗、索拉非尼、人白介素-2、干扰素α。

中医辩证治疗

1. 肝肾阴虚证

    表现：头晕耳鸣、目干涩、口干唇燥、腰膝酸软、乏力、舌红少苔、脉细数，可能伴无痛性血尿、尿频、形体消瘦。

    病机：肝肾阴虚，失于濡养，毒蕴成积。

    治法：滋补肝肾，清热养阴。

2. 湿热蕴结证

    表现：尿血鲜红或黄赤，尿急、尿频、尿灼热疼痛，腰痛坠胀，伴发热、口渴、纳少，舌质暗红、舌苔黄腻，脉弦滑。

    病机：湿热下注，蕴结于肾，毒凝成积。

    治法：清热利湿，解毒散结。

3. 气滞血瘀证

    表现：腰部刺痛固定，腹部可触及质硬肿块，肉眼血尿或夹血块，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

    病机：气滞血瘀，毒聚成积。

    治法：活血化瘀，行气散结。

4. 脾肾两虚证

    表现：乏力纳差、腰膝酸软、大便溏薄，伴腰腹肿块、面色苍白，舌质淡或见瘀点，脉沉细。

    病机：脾肾亏虚，水湿内停，毒蕴成积。

    治法：健脾益肾，利水消肿。

5. 气血两虚证

   表现：持续性无痛性血尿，腰腹肿块增大，心悸气短、神疲乏力、面色苍白，舌质淡或见瘀点，脉沉细或虚大。

    病机：气血双亏，毒蕴成积。

    治法：补气养血，扶正祛邪。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

预后受多种因素影响，包括肿瘤大小、侵袭和转移程度、组织学类型和核分级。 分期是影响肾细胞癌预后的最重要因素 (资料来自美国国家肿瘤数据库)：Ⅰ期肿瘤局限于肾，5 年存活率为 81%；Ⅱ 期肿瘤穿过肾包膜，局限于杰罗塔（Gerota）筋膜，5 年存活率为 74%；Ⅲ 期肿瘤包括肾静脉或肾门淋巴结，5 年存活率为 53%；Ⅳ 肿瘤侵犯邻近器官（肾上腺除外）或远处转移，5 年存活率为 8%。