纤 连 蛋 白 肾 小 球 病

赵砚峰 2023/2/22 写于滁州

概 述

纤连蛋白肾小球病是罕见的遗传性常染色体显性肾小球病，特征是蛋白尿、镜下血尿、高血压、大量纤连蛋白肾小球沉积和缓慢进展至终末期肾功能衰竭。 由于纤连蛋白肾小球病发病率极低，病理生理学、遗传异常、流行病学和机制仍有待阐明。 

症状和体征

常见临床特征是轻度至肾病范围蛋白尿、镜下血尿、高血压和肾功能恶化 。该病通常在临床发病后 15-20 年内进展为终末期肾衰竭。纤连蛋白肾小球病通常在 20-50 岁诊断。文献见于任何年龄，最小 3 岁、最大 78 岁诊断。

诊 断

由于临床特征是非特异性，诊断只能通过肾活检。光学显微镜通常显示肾小球增大，细胞过多，系膜和内皮下间隙有大量沉积物。电子显微镜显示细粒状或纤维状系膜和内皮下电子致密沉积物，颗粒状沉积物在更高的放大倍数下显示纤维状亚结构，原纤维随机排列 12-14 nm 宽。纤连蛋白肾小球病中的沉积物在常规免疫荧光显微镜检查中是非免疫反应性，通过纤连蛋白的免疫荧光染色可准确诊断。免疫定位研究，IST-4 显示原纤维沉积物呈阳性，IST-4 是检测血浆纤连蛋白和细胞相关纤连蛋白的抗体，仅被细胞相关纤连蛋白特异性 IST-9 弱染色，表明原纤维是血浆纤连蛋白沉积物。

西式治疗

由于发病率极低，尚无大批量临床治疗研究报告。Suo 等人回顾硼替佐米治疗肾疾病的文献，发表关于硼替佐米通过抑制 TNF-α 诱导的 Smurf2 表达减少肾移植后间质纤维化发生的研究。多例报道硼替佐米治疗膜性肾病疗效好、不良反应少，作用机制与多种免疫调节、抑制浆细胞产生抗体、抑制炎症反应有关。目前国际上已有大部分病例报道，针对该病尚无明确有效的具体治疗方案。因此，硼替佐米能否广泛应用于本病还需要更多案例支持。

中医辩证治疗

1. 脾肾气虚证

    表现：乏力、腰膝酸软、食欲不振、轻度水肿、蛋白尿，舌淡胖有齿痕，脉细弱。

    病机：脾失健运，肾气不足，水液代谢失常。

    治法：补益脾肾，利水消肿。

2. 肝肾阴虚证

    表现：头晕耳鸣、五心烦热、口干咽燥、腰膝酸软、蛋白尿，舌红少苔，脉细数。

    病机：肝肾阴液亏虚，虚火内生，灼伤肾络。

    治法：滋补肝肾，养阴清热。

3. 气阴两虚证

    表现：神疲乏力、口干咽燥、手足心热、蛋白尿，舌红少苔，脉细弱。

    病机：气虚与阴虚并存，肾失封藏。

    治法：益气养阴，活血化瘀。

4. 湿热内蕴证

    表现：小便黄赤、舌苔黄腻、口干口苦、水肿，脉滑数。

    病机：湿热蕴结下焦，灼伤肾络。

    治法：清热利湿，通利小便。

5. 瘀血阻络证

    表现：腰痛固定、舌质紫暗或有瘀斑、蛋白尿反复，脉涩。

    病机：瘀血内停，肾络痹阻。

    治法：活血化瘀，通络止痛。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。