肾  小  管  酸  中  毒

赵砚峰 2023/2/22 写于滁州

概 述

肾小管酸中毒（RTA）是由于肾不能适当酸化尿液，导致体内酸积聚。在肾生理学中，血液被肾过滤时，滤液通过肾单位小管，允许盐、酸当量和其他溶质交换，然后作为尿液排入膀胱。RTA 引起的代谢性酸中毒可能是由于氢离子（酸性）分泌不足（进入肾单位后段（远端小管）或肾单位前段（近端小管）未能从滤液中重新吸收足够的碳酸氢根离子（碱性）。虽然代谢性酸中毒也发生在慢性肾病患者中，但RTA 一词仅适用于其他功能良好的肾中尿酸化不良者。存在几种不同类型的 RTA，有不同的综合征和不同原因。RTA 通常根据显示异常结果的血常规得出偶然发现。临床上，患者可能出现模糊症状，如脱水、精神状态改变或青少年发育迟缓。酸中毒一词指的是 RTA 导致过多酸倾向，降低血液的 pH 值。血液 pH 值低于正常值（7.35），称为酸血症。RTA 引起的代谢性酸中毒是正常阴离子间隙酸中毒。

分 类

1 型：远端肾小管酸中毒

远端肾小管酸中毒是经典形式，特征是远端肾单位髓质集合管的 α 插入细胞不能将 H+ 分泌到肾单位腔内。此种酸分泌失败可能由于多种原因造成，导致无法将尿液酸化至低于 5.3 的 pH 值。由于肾排泄是从体内消除 H+ 的主要方式，因此存在酸血症趋势。无法排出 H+ 而 K+ 不能被细胞回收，导致酸血症（因为 H+ 在体内积聚）和低钾血症（因为 K+ 不能被 α 细胞重新吸收）。换言之，插入细胞顶端 H+/K+ 逆向转运体无功能，导致质子滞留和钾排泄。由于磷酸钙结石在较高的 pH 值（碱性）下表现出沉积倾向，在双侧形成肾结石；其他类型不会发生。表现为：1. 正常阴离子间隙代谢性酸中毒/酸血症；2. 低钾血症、低钙血症、高氯血症；3. 尿路结石形成（与碱性尿液、高钙尿症和低尿柠檬酸盐有关）。4. 肾钙质沉着症（钙在肾脏物质中的沉积）；5. 骨骼脱矿（导致儿童佝偻病和成人骨软化症）；6. 生长不足；7. 髓质囊肿；8. 感音神经性听力损失；9. 遗传性溶血性贫血。

远端肾小管酸中毒也与特定基因突变有关，这些突变会改变疾病何时出现在患者的生活中。具有 ATP6V1B1 和 ATP6V0A4 突变者将在出生后的第 1 年内出现症状，具有 SLC4A1 突变者在 10 岁左右延迟发病。电解质失衡保持不变，在严重的情况下，症状发展为氨基酸尿和高氨血症。大型亚洲系列干燥综合征远端肾小管酸中毒，尽管绝大多数患者存在明显的低钾性周期性麻痹，但晚期诊断有规则。

远端肾小管酸中毒是西方国家诊断出最常见的形式，可分为遗传性（原发性）或获得性（继发性）。原发性 通常由成人全身性和自身免疫性疾病或药物和毒素暴露引起，儿科由促进远端小管尿液酸化的蛋白质的遗传缺陷引起。遗传性远端肾小管酸中毒通常表现为在生命的最初几个月无法茁壮成长。儿童的其他常见临床表现包括多种胃肠道和泌尿系统症状，包括多尿、烦渴、便秘、腹泻、脱水和食欲下降。

2 型：近端肾小管酸中毒

近端肾小管酸中毒是由于近端肾小管细胞未能从尿液中重新吸收过滤后的碳酸氢盐，导致尿液碳酸氢盐消耗和随后酸血症。 近端小管对碳酸氢盐的重吸收通常为 80-90%，该过程失败导致全身缓冲液减少和代谢性酸中毒。 远端插入细胞功能正常，因此酸血症不如远端型严重，并且 α 插入细胞可以产生 H+ 以将尿液酸化至低于 5.3 的 pH 值。远端肾小管酸中毒也有多种原因，有时可能表现为孤立性缺陷，但通常与称为范可尼综合征的近端肾小管细胞功能更广泛的功能障碍有关，其中还存在磷酸尿、糖尿、氨基酸尿、尿酸尿和肾小管蛋白尿。范科尼综合征的主要特征是磷酸盐消耗导致的骨脱矿质（骨软化症或佝偻病）。

3 型: 近端和远端复合型肾小管酸中毒

一些肾小管酸中毒患者具有远端和近端的共同特征。此种罕见模式在 1960 年代和 1970 年代作为婴儿和儿童的短暂现象观察到（可能与某些外源性因素有关，例如高盐摄入量）且不再观察到。 这种形式的肾小管酸中毒也称为青少年肾小管酸中毒。

作为遗传性碳酸酐酶 II 缺乏的结果，也观察到联合型。 编码此种酶的基因发生突变会导致骨硬化症、肾小管酸中毒、脑钙化和智力低下的常染色体隐性遗传综合征。 非常罕见，世界各地都有病例报道，其中约 70% 来自北非的马格里布地区，可能由于那里的血缘关系高。肾问题的治疗如上所述。 没有治疗骨硬化症或脑钙化的方法。

4 型: 绝对醛固酮减少症或醛固酮不敏感

4 型肾小管酸中毒实际上根本不是肾小管疾病，也没有类似于上述其他类型的临床综合征。包括在肾小管酸中毒的分类中，与轻度（正常阴离子间隙）代谢性酸中毒有关，是由于近端肾小管铵排泄生理减少（氨生成受损），继发于醛固酮减少，并导致减少 在尿液缓冲能力方面。主要特征为高钾血症，测得的尿酸化正常，故常称为高钾血症肾小管酸中毒或肾小管高钾血症。

原因包括：1. 醛固酮缺乏症（醛固酮减少症）：原发性与低肾素血症（包括糖尿病肾病）；2. 醛固酮抵抗。a. 药物：非甾体抗炎药、ACE抑制剂和ARBs、依普利酮、螺内酯、甲氧苄啶、喷他脒；b. 假性醛固酮减少症。

肾小管酸中毒分类、诊断特征和治疗方案

远端 (1 型) 肾小管酸中毒

主要缺陷：远端酸排泄减少或 H+ 膜通透性增加；症 状：烦渴、多尿、肌肉无力、肾结石、肾钙质沉着症、生长迟缓或发育迟缓、佝偻病；尿 pH：＞5.3；血清  HCO3：10–20 mmol/L；血清  K：低 (< 3.5 mmol/L)；血清阴离子间隙：正常；诊断检测：NH4+负荷试验后尿阴离子间隙阳性。治 疗：饮食和生活方式改变：增加柑橘类水果和液体摄入量，限制 Na+、草酸盐、果糖和动物蛋白摄入量，正常 Ca2+ 摄入量。药物治疗：NaHCO3 或 KHCO3 (1–2 mmol/kg/day), KCl 或 柠檬酸钾 (严重低钾血症患者)。

近端 (2 型) 肾小管酸中毒

主要缺陷：近端 HCO3 重吸收减少；症 状：肌肉无力或瘫痪（如果严重低钾血症），儿童早期发育迟缓；尿 pH： < 5.5；血清  HCO3：16–20 mmol/L；血清  K：低 (< 3.5 mmol/L)；血清阴离子间隙：正常；诊断检测：HCO3 负荷试验后 HCO3 排泄分数 >15% 或尿液 pH>7.5；糖尿、低磷血症和低尿酸血症提示范可尼综合征 。治 疗：饮食和生活方式改变：限制酸性食物（动物源蛋白），增加碱性食物（水果和蔬菜）。药物治疗：碱疗法（通常是柠檬酸钾 10-15 mmol/kg/天）、液体、电解质、维生素 D、磷酸盐、氢氯噻嗪。

高钾血症 (4 型) 肾小管酸中毒

主要缺陷：集合管中酸和 K+ 排泄减少；症 状：常无症状，偶有心律失常、肌无力；尿 pH： < 5.5；血清  HCO3：16–22 mmol/L；血清  K：高 (5.5-6.5  mmol/L)；血清阴离子间隙：正常；诊断检测：尿 K+ < 40 mmol/L 或 K+ 排泄分数 < 20%，血清醛固酮异常，肾功能接近正常 。治 疗：饮食和生活方式改变：限制膳食K+，增加碱基食物，限制酸基食物。药物治疗：低剂量氟氢可的松，袢利尿剂（如果不能耐受氟氢可的松），如果血清 HCO3 < 22 mmol/L，则口服 NaHCO3，K+结合剂（patiromer 或 SZC）。

中医辩证治疗

1. 肾精不足证

    症状：儿童发育迟缓，身材矮小，智力和动作迟钝，囟门难闭，骨骼无力；成人腰膝酸软，四肢疼痛，骨骼畸形，舌红，苔白，脉细。

    治疗原则：滋阴益肾健脾。

2. 脾气虚弱证

    症状：胃纳减少，食后肿胀，疲劳无力，气短懒言，面色发黄，大便松弛，舌头柔嫩，苔藓白，脉搏缓慢。

    治疗原则：益气健脾。

3. 胃阴不足证

    症状：多喝，多尿，烦渴，口干咽干，不想吃，大便干燥，舌红少苔，脉细数。

    治疗原则：滋养胃阴。

4. 阴阳两虚证

    症状：四肢寒冷，四肢虚弱，柔软不仁，头晕耳鸣，面色暗沉，舌苔白，脉象细沉。

    治疗原则：滋阴温补肾阳。

5. 恶心呕吐、食欲不振、四肢无力

    治疗：健脾祛湿，胃降浊。

6. 口渴多喝，尿频多，便秘、呕吐、腹胀腹痛。

    治法：清热生津。

7. 腰膝酸软，精神倦怠，尿频涩痛，口干口苦，头晕耳鸣，遗精盗汗

    治疗：滋阴补肾，清热利湿。

8. 多尿，腰痛，形寒肢冷，面色苍白或晦暗，四肢无力，腹胀，恶心呕吐

    治法：温补脾肾。

9. 发育迟缓，身材矮小，鸡胸、手足抽搐，或骨骼畸形

    治疗：补肝肾。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。