膀   胱   鳞   状   化   生

赵砚峰 2023/2/21 写于滁州

概 述

膀胱鳞状上皮化生定义为正常尿路上皮向复层鳞状上皮转变，可以是角化，也可以是非角化。非角化鳞状上皮化生通常发生在膀胱三角区。也称为阴道化生，主要见于女性。通常与慢性刺激无关，并具有缺乏细胞异型性的特征，认为是解剖变异，由激素流入引起，没有临床意义。角化性鳞状上皮化生认为是癌前病变。慢性刺激在发病机制中起重要作用。复发性尿路感染似乎是重要危险因素。长期使用导尿、尿路结石、慢性尿路梗阻、尿瘘、膀胱外翻、神经源性膀胱、既往膀胱手术、盆腔放疗、寄生虫定植和维生素 A 缺乏也与该病有关。只有少数病例没有发现以前的刺激或感染因素。

症状和体征

角化性鳞状上皮化生通常表现为血尿、排尿困难和尿急。尿路梗阻、腰痛和白色片状尿排出较少见。膀胱镜检查的特征性发现是白色斑块，可在膀胱粘膜局部或弥漫性出现。这些斑块下面的黏膜在检查过程中容易出血。角化过程可以影响膀胱的任何区域，特点主要在输尿管口。

诊 断

内镜检查结果并不具有诊断意义，需要显微镜检查以排除其他诊断，例如非角化性鳞状上皮化生、真菌性膀胱炎、软化症或淀粉样变性。为对鳞状细胞癌早期诊断，建议每年通过多次膀胱活检进行膀胱镜检查以及上泌尿系统成像，以检测膀胱角化引起的可能并发症。据报道，在与先前膀胱鳞状化生相关的鳞状细胞癌，上皮生长因子受体 (EGFR) 活性增加。EGFR 已提议作为筛查标志物识别鳞状细胞病变，以及未来可能的治疗靶点。

西式治疗

经尿道切除膀胱定位病变的是常用且可行的治疗方法。已尝试诸如口服维生素 A 和硝酸银或醋酸膀胱滴注等医学治疗方法，但没有取得理想结果。抗生素可诱导症状缓解，但不会导致鳞状化生的客观改变。根治性膀胱切除术可用于膀胱缩小、病变进展，仅用于预期寿命超过 10 年的患者。角化性鳞状上皮化生是需要特殊监测的癌前病变，既是由于潜在的恶性肿瘤，也是由于膀胱进行性角化可能引起并发症。药物治疗并不能消除病变，仅限于膀胱区域者，最推荐的选择是经尿道切除。如果选择保守治疗，建议每年 1 次膀胱镜检查、随机膀胱活检和每年 1 次上泌尿系统成像监测。

中医辩证治疗

1. 湿热下注证

    症状：血尿、尿频尿急或尿道灼热，腰背酸痛，下肢浮肿，或可触及包块，腹满纳呆，或口干口苦，心烦口渴，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数或弦数。

    治法：清热利湿、凉血止血。

2. 瘀毒蕴结证

    症状：血尿、尿中可见血块，或尿液气味臭，排便不畅或尿闭不通，多伴有少腹坠胀疼痛，大便困难，胃纳差，舌质暗有瘀斑，脉沉细。

    治法：清热解毒，散结通淋。

3. 脾肾亏虚证

    症状：血尿，血色淡红，呈间歇性、无痛性，排尿无力，下腹肿块坚硬不移，淋巴结肿大，伴腰膝酸软，消瘦，头晕耳鸣，倦怠乏力，纳呆食少，畏寒肢冷，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。

    治法：健脾补肾，散结止血。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。