膀  胱  内  翻  性  乳  头  状  瘤

赵砚峰 2023/2/20 写于滁州

概 述

内翻性乳头状瘤是罕见的良性肿瘤，可发生在泌尿道任何部位，但主要发生膀胱。最常报道部位是膀胱颈部（23-41%）和三角区（24-35%）。肿瘤通常是单个病变，有些病例是多病变。常见于 60-70 岁老人，男性与女性的比例为 7.3:1。本病目前病因不明。有人提出与吸烟、慢性膀胱感染和尿路梗阻有关。

症状和体征

患者的症状与尿路上皮细胞癌相似，常因尿路上皮刺激而出现间歇性无痛性肉眼血尿或排尿困难。除肉眼血尿外，患者还出现阻塞性排尿症状。

诊 断

膀胱内翻性乳头状瘤 MRI 典型表现是息肉状肿块，表面非乳头状，细短柄被尿液包围。偶尔也会在肿瘤内看到囊性病灶。诊断需要直接可视化和活检。膀胱镜主要表现为带蒂、乳头状、息肉状和海藻状，或表面光滑的无蒂肿块。通常为 1-2 cm，有时可达 8 cm。病理诊断的诊断标准是：1. 内翻生长模式；2. 光滑的表面衬有成熟的尿路上皮；3. 均匀的上皮形态；4. 肿瘤细胞具有一致的小梁网络和平滑的轮廓嵌套排列；5. 没有或很少有丝分裂； 6. 可存在微囊；7. 可存在非角化鳞状化生；8. 没有外生成分；9. 非侵入性。

西式治疗和预后

建议将经尿道切除作为标准治疗。于较大肿瘤需要切除部分膀胱。认为是良性病变，肿瘤复发率约为 1%。1 项大型系列研究显示，1% 的 患者在术后平均 27 个月内发生尿路上皮癌。有人建议对患者严格连续膀胱镜监测。

中医辩证治疗

1. 肾气虚弱证

    证候：小便不通，或滴漓不畅，排出无力，腰痛乏力，舌质淡，苔薄白，脉细。

    治法：补肾益气。

2. 脾气虚弱证

    证候：小便欲解而不得出，或量少而不爽利，血尿，肢体倦怠乏力，肌肉消瘦，大便溏泄，纳呆乏味，气短言微等，舌质淡，苔白，脉沉无力。  

    治法：健脾益气，通利水道。

3. 脾肾两虚证

    证候：腰痛、腹胀、腰腹部肿块，血尿，纳差，呕吐恶心，消瘦，面色白，虚弱气短，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力或弱。

    治法：健脾益肾，软坚散结。

4. 湿毒壅结证

    证候：尿频而急，排尿刺痛，或见血尿，小腹压痛，或及肿块，舌红苔黄，脉细而数。

    治法：化湿解毒，利水通淋。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。