膀   胱   肉   瘤

赵砚峰 2023/2/20 写于滁州

概 述

膀胱原发性肉瘤的发病率非常低，截止 2022 年也只有数篇个案文献报道。Manint Usawachintachit 等于 2016 年报告 1 例 18 岁男性因 1 年多来反复出现疼痛性血尿就医，最终诊断为“膀胱腺泡软部肉瘤”。Guang-Jie Duan 等于 2017 年报告 1 例 63 岁女性因持续 20 天的无痛性肉眼血尿就诊，最终诊断为“膀胱原发性滤泡树突状细胞肉瘤”。Jing Sun 等于 2019 年报告 1 例 73 岁男性因膀胱镜下突起瘤伴排尿下腹痛、尿频、尿急、尿痛就医，最终诊断为“滤泡树突状细胞肉瘤”。

症状和体征

"滤泡树突状细胞肉瘤" 多发于老年人，以血尿、伴排尿下腹痛、尿频、尿急、尿痛等症状为主要表现。"膀胱腺泡软部肉瘤" 多发于年轻人或儿童，生长缓慢，引起不适之前变大并长时间推开周围组织。症状表现为无痛性肿胀，或由受压的神经或肌肉引起酸痛，影响该区的运动范围。

诊 断

影像学和内镜检查可发现膀胱结节或肿块，最终诊断还要依靠病理分析和遗传学检测。病变局限于膀胱者，可于膀胱镜下获取病变部位的标本检测。"滤泡树突状细胞肉瘤" 苏木精伊红染色可见圆形和多边形上皮样细胞呈片状或巢状分布，中性粒细胞散在，淋巴细胞浸润。这些上皮样细胞有明显的细胞学异型性、大小不一的深染细胞核和不明显核仁。很容易观察到非典型有丝分裂。肿瘤细胞对 CD21、CD23 和 CD35 有反应。"膀胱腺泡软部肉瘤" 者，肿瘤由排列成小巢状的多边形细胞组成，中间有血管。这些细胞构成丰富的细颗粒嗜酸性至泡沫状细胞质和不规则细胞核。免疫组化染色显示抗淀粉酶晶体结构，CD 10 和 TFE3 弥漫性强阳性。肿瘤扩散者，需借助影像学查明肿瘤与邻近器官的关系和远处转移。

西式治疗

Guang-Jie Duan 等 63 岁女性进行根治性膀胱切除和原位回肠新建膀胱术。术中探查示膀胱与腹壁无粘连，腹盆腔及双侧髂周血管未触及淋巴结。切除标本包括膀胱、子宫、双侧附件和阑尾。术后患者拒绝放化疗。术后 2 年因阵发性剧烈咳嗽，偶尔痰中带血复诊。支气管镜发现菜花样肿块突入气管腔，右侧主支气管开口几乎完全阻塞。肿块活检显微镜下发现与膀胱肿瘤细胞相似的肿瘤细胞。因患者年龄较大、营养不良，采用支气管镜冷冻切除右主支气管管腔肿块并行放射治疗。患者继续带瘤生存。

中医辩证治疗

1. 湿热蕴结证

    症状：尿频、尿急、尿痛，血尿，小腹胀痛，局部红肿疼痛，发热口苦，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉数有力。

    病机：湿热毒邪下注膀胱，灼伤血络。

    治法：清热解毒、利湿通淋。

2. 痰凝血瘀证

    症状：尿血成块，尿中有腐肉、恶臭，排尿困难或癃闭，小腹坠胀疼痛，肿块质地坚硬、固定不移，舌质暗红或有瘀点，脉涩。

    病机：痰湿瘀滞互结，阻塞经络。

    治法：行气化痰、活血化瘀。

3. 气血两虚证

    症状：尿血反复，面色苍白或萎黄，神疲乏力，气短懒言，食欲不振，舌质淡胖，脉细弱。

    病机：久病耗伤气血，正气亏虚。

    治法：补益气血、健脾益肾。

4. 阴虚内热证

    症状：间隙性血尿，口干不欲饮，心烦易怒，头晕目眩，小便短赤，舌红少苔，脉细数。

    病机：阴虚火旺，灼伤血络。

    治法：滋阴清热、凉血止血。

5. 脾肾两虚证

    症状：病程日久，全程血尿，小便闭塞难出，疲乏无力，腰膝酸软，面色苍白，四肢不温，舌淡苔白，脉沉细无力。

    病机：脾肾亏虚，气血生化不足。

    治法：健脾益肾、软坚散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。