膀   胱   淋   巴   瘤

赵砚峰 2023/2/20 写于滁州

概 述

原发性膀胱淋巴瘤非常罕见，占所有结外淋巴瘤不到 0.2%。粘膜相关淋巴组织结外边缘区 B 细胞淋巴瘤是最常见的原发性膀胱淋巴瘤。弥漫性大B细胞淋巴瘤通常是侵袭性疾病，需及时治疗。只有 24% 的病例发生在 60 岁以下，就诊时中位年龄为 71 岁。男性略多 (57%)，就诊时 40% 的病例处于 I 期，32% 的病例发现于 IV 期。

症状和体征

血尿是最常见的症状；其他症状包括尿频、排尿困难、夜尿、下腹部疼痛，更常表现为复发性尿路感染。也可表现为发热、体重减轻。

诊 断

淋巴瘤诊断依赖于成像技术、膀胱镜检查和活检的完整病理学评估。超声、CT 和 MRI 等成像技术可提供肿瘤大小和定位的详细信息。膀胱镜检查和组织学评估在诊断检查中起重要作用。特别是需要使用辅助技术（例如免疫组化染色和分子检测）对肿瘤组织组织学评估。弥漫性大B细胞淋巴瘤约占病例的 80-85%，由大细胞弥漫性增殖组成，失去相关组织结构。80% 的病例类似于中心母细胞，约 10% 的病例类似于免疫母细胞。间变性变异的罕见情况下，细胞具有奇异的多形外观。肿瘤成分对泛 B 细胞标志物（CD20、CD79 α、PAX5、CD22 和 CD19）和 CD45 呈阳性，且通常表达表面免疫球蛋白。

西式治疗

化疗是目前的优先治疗方法。 R-CHOP 化疗方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、duanorubacin、长春新碱、泼尼松龙）已证明可作为单独治疗或联合治疗低级别和高级别原发性膀胱淋巴瘤。已显示利妥昔单抗通过增加 BCL-2 调节的线粒体途径诱导细胞凋亡，从而帮助克服 BCL-2 过度表达患者的化疗耐药性；使用 CHOP 化疗的 DLBCL 患者的存活率提高 10-15%，且几乎没有额外毒性。对于已扩散到肌肉层的侵袭性移行细胞癌，建议使用手术技术，如膀胱切除术。

中医辩证治疗

1. 痰瘀互结证

    症状：膀胱区肿块质硬、固定不移，伴尿频、尿急、尿痛，或小便不利，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。

    病机：痰湿与瘀血互结，阻滞膀胱经络。

    治法：活血化瘀、化痰散结。

2. 气血两虚证

    症状：膀胱区肿块，伴面色苍白、头晕目眩、神疲乏力、心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。

    病机：气血亏虚，脏腑功能失调，邪毒乘虚而入。

    治法：益气养血、扶正祛邪。

3. 肝肾阴虚证

    症状：膀胱区肿块，伴腰膝酸软、五心烦热、盗汗、口干咽燥，舌红少苔，脉细数。

    病机：肝肾阴虚，虚火内生，痰瘀互结。

    治法：滋补肝肾、软坚散结。

4. 热毒蕴结证

    症状：膀胱区肿块红肿疼痛，伴发热、口苦咽干、小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

    病机：热毒壅盛，痰瘀互结。

    治法：清热解毒、活血化瘀。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。