膀   胱   腺   癌

赵砚峰 2023/2/20 写于滁州

概 述

原发性膀胱腺癌通常发生于中年男性的膀胱底部（50-60%），或与脐尿管残余有关。多数原发性膀胱腺癌是由于肠化生、外翻和持续性脐尿管残留引起，有些可能是由邻近器官（例如结肠、前列腺）直接延伸引起，很少是来自远处器官（胃或结肠）转移性扩散到膀胱。

症状和体征

血尿是约 90% 患者最常见的症状。

诊 断

不论部位如何，膀胱腺癌包括以下组织学变异：i) 腺癌（非特异性），ii) 肠型腺癌，iii) 印戒细胞腺癌，iv) 粘液性腺癌，v) 肝样腺癌，vi ) 透明细胞癌 。膀胱粘液腺癌包括与肿瘤细胞混合的细胞外粘蛋白。细胞外和细胞内粘蛋白的混合物导致印戒构型。由胃肠道引起的原发性膀胱癌的免疫谱重叠，包括 CK7、CK20、CEA、EMA、CDX2、绒毛蛋白和 E-钙粘蛋白的阳性。与仅表达 CK20 的结肠腺癌相比，CK7 和 CK20 呈阳性。

西式治疗

部分膀胱切除术或经尿道切除术适用于具有长期生存的小型、界限清楚的原发性膀胱或脐尿管腺癌。影像学可能无法检测到局部浸润，根治性膀胱切除术通常优于部分膀胱切除术，特别是非脐尿管肿瘤。1 项 21 例原发性膀胱腺癌病例单点研究结论为，根治性膀胱切除比化疗更为重要，生存期与病变分期密切相关。辅助化疗（5FU、甲氨蝶呤、顺铂、丝裂霉素、替加氟、环磷酰胺和卡铂）已在有限的研究中使用。接受化疗和/或放疗的晚期/转移性患者可提高无病生存率。

中医辩证治疗

1. 湿热下注证

    症状：血尿、尿频尿急或尿道灼热，腰背酸痛，下肢浮肿，或可触及包块，腹满纳呆，或口干口苦，心烦口渴，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数或弦数。

    治法：清热利湿、凉血止血。

2. 瘀毒蕴结证

    症状：血尿、尿中可见血块，或尿液气味臭，排便不畅或尿闭不通，多伴有少腹坠胀疼痛，大便困难，胃纳差，舌质暗有瘀斑，脉沉细。

    治法：清热解毒，散结通淋。

3. 脾肾两虚证

    症状：血尿，血色淡红，呈间歇性、无痛性，排尿无力，下腹肿块坚硬不移，淋巴结肿大，伴腰膝酸软，消瘦，头晕耳鸣，倦怠乏力，纳呆食少，畏寒肢冷，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。

    治法：健脾补肾，散结止血。

4. 气滞血瘀证

    症状：少腹刺痛、固定不移，夜间加重，得温或按摩后缓解不明显。面色晦暗、口唇青紫。舌质紫暗或有瘀斑，舌下静脉曲张。脉弦涩。

    治法：活血化瘀。

5. 阴虚内热证

    症状：五心烦热：手心、足心、夜间发热，伴自汗或盗汗、形体消瘦、体重下降。口燥咽干。舌质红，舌苔少或无苔。脉细数。

    治法：滋阴降火。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

预后因分期而异，肿瘤局限于膀胱患者的生存率接近 75-100%。诊断时约 25% 的患者有远处转移，约 50% 为 IV 期（即包括淋巴结阳性、T4b 原发肿瘤以及远处转移），预后较差。未接受辅助治疗者平均生存期为 3.5 个月，总体 1 年报告的生存率为 60%。II、III 和 IV 期 5 年生存率分别为 75%、38% 和 12% 。最近研究报告 I-III 期 5 年生存率为 50%，没有 IV 期患者存活超过 2 年。脐尿管腺癌的短期生存率往往高于非脐尿管癌患者。