淋  菌  性  尿  道  炎

赵砚峰 2023/2/19 写于滁州

概 述

淋病奈瑟菌，也称为淋球菌，是革兰氏阴性双球菌，由 Albert Neisser 于 1879 年分离出。该菌导致性传播泌尿生殖系统感染淋病以及其他形式的淋球菌病，包括播散性淋球菌血症、脓毒性关节炎和新生儿淋球菌性眼炎。该病通过阴交、肛交或口交传播。分娩期间通过产道传给婴儿。淋球菌能通过改变表面蛋白逃避免疫系统故可再次感染。淋病奈瑟菌可导致生殖器、喉和眼感染。男性和女性无症状感染很常见。未经治疗的感染可能会扩散到关节致化脓性关节炎、女性盆腔致盆腔炎，并由此产生疤痕而致不孕。

症状和体征

粘膜的淋病感染可引起肿胀、瘙痒、疼痛和脓液形成。 从暴露到出现症状的时间通常为 2-14 天，多数为 4-6 天。 喉感染男性和女性都可能会出现喉痛尚可有颈周围淋巴结肿大。女性半数无症状。或出现阴道分泌物、下腹痛或与子宫颈炎相关性交痛。 未经治疗的女性淋病常见并发症包括盆腔炎，导致输卵管疤痕，并导致怀孕后期异位妊娠。男性多数有阴茎尿道炎，伴排尿烧灼感。半数病例有尿道分泌物。疼痛由尿道管腔狭窄和变硬引起。常见的并发症是附睾炎，并增加患前列腺癌风险。

诊 断

淋病传统诊断为革兰氏染色和培养。更新的聚合酶链反应 (PCR) 检测越来越普遍。初始治疗失败者应进行培养以确定对抗生素的敏感性。PCR 的检测需要尿液、尿道拭子或宫颈/阴道拭子样本。培养和革兰氏染色也可用于检测除尿液以外的所有标本中是否存在淋球菌。尿道脓液直接革兰氏染色发现革兰氏阴性、氧化酶阳性双球菌，无需进一步检测可确定淋病感染。女性感染，宫颈直接革兰氏染色拭子没有用，因为淋球菌在这些样本中的浓度较低。由于无法将原生于正常阴道菌群的革兰氏阴性双球菌与淋病奈瑟菌区分开，因此增加假阳性。所有淋病检测阳性者均应该接受其他性传播疾病检测，如衣原体、梅毒和人类免疫缺陷病毒。研究发现，患有淋病的年轻人，46% -54% 同时感染衣原体。患有淋病者感染艾滋病毒的风险增加 5 倍。此外，艾滋病毒阳性感染者在淋病发作期间更有可能将艾滋病毒传播给未感染的伴侣。

预 防

与多数性传播疾病一样，正确使用安全套、不发生性行为可显著降低感染风险，或者通过将性活动限制在与未感染者的相互一夫一妻制的关系中，几乎可以完全消除感染风险。鼓励先前感染者返回接受后续治疗，以确保感染已消除。通过产道出生的新生儿眼中涂抹红霉素软膏，以防止因感染而失明。治疗潜在淋病通常会有良好预后。

西式治疗

一般认为注射头孢曲松和口服阿奇霉素有效。由于抗生素耐药率增加，决定治疗时必须考虑当地敏感性。厄他培南是头孢曲松耐药性淋病的潜在替代治疗。建议性伴侣检测并治疗。 治疗受感染者性伴侣的选择是患者提供的伴侣治疗。许多曾经有效的青霉素、四环素和氟喹诺酮类，由于耐药率高不再推荐使用。

中医辩证治疗

1. 湿热下注证

    症状：发病急，尿道肿胀，尿道口红肿，有黄色脓液流出，尿频、尿急、尿痛，妇女白带骤增，脓样腥臭，外阴奇痒。可伴有发热、局部淋巴结肿大、饮食不香、舌红、苔黄腻、脉弦数。

    病因病机：由于酒色过度，内蕴湿热，外染淫毒，以致湿热毒邪下注，影响膀胱气化，发为淋病。

    治法：清热利湿。

2. 肝胆湿热证

    症状：兼见口苦胁痛。

    病因病机：湿热之邪蕴结肝胆，肝胆疏泄失常，湿热下注膀胱，导致淋证。

    治法：清泻肝胆实火。

3. 脾虚湿困证

    症状：病程迁延，小便淋漓不尽，神疲乏力，分泌物色白清稀。舌淡胖有齿痕，脉沉细弱。

    病因病机：久病体虚或劳倦过度，导致脾虚不能运化水湿，湿邪下注膀胱，发为淋证。

    治法：健脾益肾。

4. 肾阴亏虚证

    症状：病程较长，晨起排尿有隐痛，或有白色分泌物，伴有腰酸腿软，会阴部或少腹部冷痛憋胀，头晕耳鸣，疲乏无力，不孕不育，手足不温，失眠多梦，阳痿不举。舌红少苔或舌淡苔白，脉细数或沉细。

    病因病机：素体阴虚或热病伤阴，导致肾阴亏虚，膀胱失于滋养，发为淋证。

    治法：滋阴补肾。

5. 气滞血瘀证

    症状：小便艰涩刺痛、小腹胀痛，舌暗或有瘀斑。

    病因病机：情志不畅或外伤导致气滞血瘀，瘀阻于内，与气血相搏，则湿阻血瘀，气化不利，故常有尿道疼痛不适。

    治法：行气活血。

6. 湿热瘀阻证

    症状：病程超过1月以上的慢性淋病，脓尿减少，但小便涩痛，小腹胀痛，严重者尿道狭窄、输精管梗塞。伴心烦口渴，渴不欲饮，失眠多梦，头昏头痛，舌暗红或有瘀斑，苔黄腻，脉沉细滑或细涩。

    病因病机：湿热之邪不能及时清利，瘀阻于内，与气血相搏，则湿阻血瘀，气化不利。

    治法：清热利湿、活血化瘀。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。