肛  门  直  肠  脓  肿

赵砚峰 2023/2/18 写于滁州

概 述

肛门直肠脓肿亦称肛周脓肿，是与肛门相邻的脓肿。多数肛周脓肿是散发性，某些情况会增加患病风险，例如糖尿病、克罗恩病、慢性皮质类固醇治疗等。 该病是直肠旁炎并发症。 已经描述坐骨直肠、括约肌间和括约肌内脓肿。

症状和体征

肛周疼痛是肛门直肠脓肿最常见的症状。 可能是钝痛、酸痛或抽痛。 最严重者是排便前坐下时。 排便后疼痛通常会减轻。 肛门直肠脓肿的其他体征和症状包括便秘、直肠引流、发热和发冷，或肛门附近可触及肿块。患者痛苦，且通常会在短短几天内恶化。 起初疼痛可能有限和零星，可能会恶化为持续性疼痛，身体姿势改变时（例如，站立、翻身等），疼痛加重。 根据脓肿确切位置，排便时也会出现剧痛。这种情况可能单独发生，通常表明存在另一种潜在疾病，例如克罗恩病。

诊 断

肛缘外肛裂可通过目视诊断。成人肛门内裂位于肛门括约肌前侧、后侧或内周任何部位，可使用直径 23 毫米的直肠镜、直径 23 毫米的切尔西伊顿 (Chelsea Eaton) 肛门扩张器、Park 肛门牵开器或通过直肠指检诊断。 由于手套缘故，直肠检查时手指可能感觉不到狭窄的肛裂。请注意，结肠镜检查、乙状结肠镜检查或普通直肠镜检查是用于诊断内痔和其他直肠内疾病，而不是诊断肛裂。

并发症

如果不及时治疗，几乎肯定会形成肛瘘，将直肠与皮肤相连。需要更密集手术。 此外，任何未经治疗的脓肿都可能（而且很可能会）继续扩大，最终成为严重的全身感染。

原 因

脓肿通常是由常见细菌高密度感染引起，这些细菌由于各种原因聚集在一处。 肛门脓肿如不治疗，可能会扩散并影响身体其他部位，尤其是腹股沟和直肠腔。如果不治疗，所有脓肿都可能发展为严重的全身感染，需要长期住院治疗。 

历史上，许多直肠脓肿是由消化系统常见的细菌引起的，例如大肠杆菌。 虽然这种情况仍然经常发生，但最近葡萄球菌和难以治疗的社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌致病微生物有所增加。 由于肛门脓肿越来越多的外来细菌出现，因此将始终对手术渗出液进行微生物学检查以确定抗生素治疗的正确疗程。

诊 断

肛门直肠脓肿的诊断始于病史和体格检查。 影像学检查可帮助确定深部不可触及的直肠周围脓肿的诊断，包括盆腔 CT 扫描、MRI 或经直肠超声。可通过体检做出诊断，这些检查则不是必需。

分 类

肛门直肠脓肿根据其解剖位置分类，以下是最常见的类型：肛周脓肿、坐骨直肠脓肿、括约肌间脓肿和提肌上脓肿。1. 肛周脓肿：是最常见的肛门直肠脓肿类型，约占报告病例的 60%，是肛管皮下浅表脓性物质积聚。2. 坐骨直肠脓肿：化脓穿过肛门外括约肌进入坐骨直肠间隙时，就会形成坐骨直肠脓肿。3. 括约肌间脓肿：由肛门内外括约肌之间的化脓引起。4. 上提肌脓肿：由肛提肌上方括约肌间脓肿向头部延伸或由腹部化脓性过程如阑尾炎、憩室或妇科败血症向足侧延伸形成。

西式治疗

肛门脓肿很少用简单抗生素治疗。 几乎所有病例都需要手术以去除脓肿。 可以在局部麻醉下在急诊室治疗，最好是正式入院并在全身麻醉下在手术室进行手术。 

一般来说，脓肿根部附近做相当小但很深的切口。 外科医生会让脓肿排出渗出液，并尝试发现该区域其他相关病变。 这是最基本的手术类型之一，通常由肛门外科团队在不到 30 分钟时间内完成。 通常，将部分渗出液送去进行微生物分析以确定感染细菌的类型。 切口没有缝合，受损组织必须在一段时间内从内部向皮肤愈合。 受影响者通常在手术后 24 小时内回家，且可能指示每天几次“坐浴”。包括 1 只小盆，里面装满温水，可能还有盐； 通常安装在马桶上； 并浸泡患处一段时间。 另一种恢复方法涉及使用手术包装。 最初的包装由外科团队插入，通常由医院工作人员或地区护士矫正。 手术后 1 周内，许多患者将接受抗生素治疗，以及疼痛治疗，与脓肿性质一致。 

目前尚不清楚肛周脓肿的内部填塞是否会影响愈合时间、伤口疼痛、瘘管发生或脓肿复发。 患者通常在从麻醉中醒来时经历与脓肿相关剧烈疼痛几乎完全缓解； 相比之下，术后期间与开放和引流切口相关的疼痛通常轻微。

中医辨证治疗

1. 火毒蕴结证

    症状：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。

    病因：实火蕴结而生毒火。

    治法：清热解毒、活血化瘀。

2. 热毒炽盛证

    症状：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。

    病因：毒火强盛，热阻气停。

    治法：托法为主。

3. 阴虚毒恋证

    症状：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。

    病因：五脏阴虚，毒火下沿。

    治法：托里透脓散。清热解毒、祛湿活血、消肿止痛。

外治法：

    1. 中药熏洗：清热解毒、燥湿排脓中药煎汤坐浴。

    2. 中药外敷：配制中药水剂或膏剂，敷于肛周红肿皮肤表面或破溃创面。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。