肛    裂

赵砚峰 2023/2/18 写于滁州

概 述

肛裂是肛管皮肤破裂或撕裂。 肛裂可能会在卫生纸和内衣或有时在厕所出现鲜红色的肛门出血。 如果是急性，在排便后会感到疼痛，但对于慢性裂隙，疼痛强度通常降低。 肛裂通常从肛门口延伸出，通常位于中线后方，可能因为该位置的肛门壁相对无支撑且灌注不良。 裂隙深度可能很浅，有时深达下面括约肌。 未经治疗的裂隙会形成罩状皮肤赘生物，覆盖裂隙并引起不适和疼痛。

原 因

多数肛裂是由于肛门粘膜过度拉伸引起。浅表或浅肛裂看起来很像剪纸，肉眼检查可能很难发现；通常在几周内自愈。 一些肛裂变为慢性和深部，且不愈合。 不愈合的最常见原因是肛门内括约肌痉挛，导致肛门粘膜血液供应受损。 结果形成无法愈合的溃疡，可能被粪便细菌感染。成人肛裂可能由便秘、大便、硬便或长期腹泻引起。老年人肛裂可能由于流向该区域的血流量减少所致。侧面发现裂隙者，应考虑结核病、隐匿性脓肿、白血病浸润、癌、获得性免疫缺陷综合征或炎症性肠病。一些性传播感染会促进组织破裂，导致裂隙。可能影响肛门直肠区域的性传播感染的例子有梅毒、疱疹、衣原体和人乳头瘤病毒。 

肛裂的其他常见原因：1. 女性分娩创伤；2. 肛交；3. 克罗恩病；4. 溃疡性结肠炎；5. 年幼儿童如厕不合适。

诊 断

肛缘外肛裂可通过目视诊断。成人肛门内裂位于肛门括约肌前侧、后侧或内周任何部位，可使用直径 23 毫米的直肠镜、直径 23 毫米的切尔西伊顿 (Chelsea Eaton) 肛门扩张器、Park 肛门牵开器或通过直肠指检诊断。 由于手套缘故，直肠检查时手指可能感觉不到狭窄的肛裂。请注意，结肠镜检查、乙状结肠镜检查或普通直肠镜检查是用于诊断内痔和其他直肠内疾病，而不是诊断肛裂。

预 防

成年人，以下有助于预防肛裂：1. 排便时避免用力。 包括通过吃富含膳食纤维的食物、喝足够水、偶尔使用大便软化剂和避免便秘剂治疗和预防便秘。同样，及时治疗腹泻可能会减轻肛门劳损。2. 排便后注意肛门卫生，包括使用柔软的卫生纸和用水清洗，以及使用卫生湿巾。3. 已有或疑似裂隙者，使用润滑软膏（重要的是禁忌痔疮软膏，因为会收缩小血管，从而导致血流减少阻碍愈合）。

婴儿，经常更换尿布可以预防肛裂。 由于便秘可能是原因，因此确保婴儿饮用足够液体（即母乳，混合配方奶时的适当比例）有益。 婴儿一旦发生肛裂，解决根本原因通常足以确保愈合。

西式治疗

最初建议对急性和慢性肛裂非手术治疗。包括局部硝酸甘油或钙通道阻滞剂（例如地尔硫卓），或将肉毒杆菌毒素注射到肛门括约肌。 其他措施包括温水坐浴、局部麻醉剂、高纤维饮食和大便软化剂。

药 物

1994 年首先提出使用硝酸甘油软膏，然后在 1999 年使用钙通道阻滞剂与硝苯地平软膏一起局部应用药物放松括约肌，从而使愈合得以进行，和次年外用地尔硫卓。现在可以使用局部硝酸甘油软膏（Rectogesic (Rectiv) 澳大利亚为 0.2%，英国和美国为 0.4%）、局部硝苯地平 0.3% 和利多卡因 1.5% 软膏（自 2004 年 4 月起在意大利推出 Antrolin）和地尔硫卓品牌制剂 2%（英国 Anoheal，尽管仍处于 III 期开发阶段）。 硝酸甘油软膏常见副作用是头痛，由药物全身吸收引起，限制患者接受度。 

由结直肠外科医生实施的手术和药物联合治疗是将肉毒杆菌毒素 (注射用A型肉毒毒素 Botox) 直接注射到肛门括约肌中以使松弛。 此种疗法于 1993 年首次得到研究。然而，在许多涉及肉毒杆菌素注射的病例，患者最终不得不选择另一种治疗方法，因为注射证明效果越来越差，同时要花费数千美元才能部分治愈。 侧方括约肌切开术是治疗此种情况的金标准。药物疗法的组合可提供高达 98% 的治愈率。

手 术

外科手术通常只适用于尝试过至少 1~3 个月药物治疗但仍未痊愈的肛裂患者。 不是治疗首选。 手术的主要问题是发生肛门失禁。 肛门失禁可能包括无法控制气体、轻度粪便污染或固体粪便流失。 手术恢复期，多达 45% 的患者可能出现某种程度尿失禁。 然而，失禁很少是永久性，且通常是轻微。 应与自己的外科医生讨论风险。 全身麻醉下进行的手术治疗是肛门拉伸（Lord 手术）或外侧括约肌切开术，其中切开肛门内括约肌。 此两种手术都旨在减少括约肌痉挛，从而恢复肛门粘膜正常血液供应。 外科手术涉及全身或局部麻醉。 小部分病例，肛门牵拉也与肛门失禁有关，因此括约肌切开术是首选手术。

侧方内括约肌切开术

侧方内括约肌切开术 (LIS) 是治疗肛裂的首选外科手术，简单且成功率高 (~95%)。此过程，肛门内括约肌被部分分开，以减少痉挛，从而改善肛周区域的血液供应。此种血液供应改善有助于肛裂愈合，且据信括约肌减弱也可以降低复发。该手术通常在患者接受全身麻醉后作为日间手术。 括约肌切开术的疼痛通常轻微，通常比肛裂本身的疼痛要轻。 患者通常在 1 周内恢复正常活动。 

然而，外侧内括约肌切开术确实有许多潜在副作用，包括切口部位愈合问题以及排气和粪便失禁（一些手术结果调查表明失禁率高达 36%）。 尽管侧方内括约肌切开术 (LIS) 在短期内认为安全，但人们对长期安全性存在担忧。 Pankaj Garg 等人。 发表一项系统回顾和荟萃分析，其中分析 LIS 手术两年后的长期失禁障碍。 他们发现长期失禁障碍的发生率为 14%，因此在接受 LIS 之前需要谨慎和谨慎地选择患者。

肛门扩张

肛门扩张或肛管拉伸（Lord 手术）近年来已不再受欢迎，主要是由于大便失禁的发生率高得令人无法接受。此外，肛门拉伸会增加排气失禁发生率。尿失禁的发生认为是由于缺乏标准化，适当技术导致发生的可能性很小。 然而，在 1990 年代初期，可重复肛门扩张法证明非常有效，且副作用发生率低。从那时起，至少另一项随机对照研究表明，控制性肛门扩张和 LIS 在愈合率和并发症方面几乎没有差异。而另一项研究再次表明，肛门扩张的成功率高且侧弯发生率低。

肛裂切除术

肛裂切除术包括切除肛裂和周围皮肤，如果有前哨桩则切除。 手术伤口可以敞开。 新皮肤组织生长并愈合。

中医辨证治疗

1. 血热肠燥证

    症状：大便二三日一行，质干硬，便时肛门疼痛，伴滴血或手纸染血，裂口色红，腹部胀满，小便黄；舌偏红，脉弦数。

    治法：清热润肠通便。

2. 阴虚津亏证

    症状：大便干结，数日一行，便时肛门疼痛，伴滴血或手纸染血，裂口深红，口干咽燥，五心烦热；舌红，苔少或无苔，脉细数。

    治法：养阴清热润肠。

3. 气滞血瘀证

    症状：肛门刺痛明显，便时便后尤甚，肛门紧缩，裂口色紫黯；舌紫黯，脉弦或。

    治法：理气活血，润肠通便。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。