肛    瘘

赵砚峰 2023/2/18 写于滁州

概 述

肛瘘是肛管上皮化表面与肛周皮肤之间慢性异常交通。 肛瘘可以描述为狭窄的隧道，内部开口于肛管内，外部开口于肛门附近皮肤。 肛瘘通常发生在有肛门脓肿病史的人群。 肛门脓肿不能正常愈合即形成肛瘘。 肛瘘起源于肛门腺，位于肛门内外括约肌之间并排入肛管。如果这些腺体出口被阻塞，即形成脓肿，最终延伸到皮肤表面。 此过程形成的管道是瘘管。 如果瘘管封闭，脓肿可能复发，从而导致脓液积聚。 然后可再次延伸到表面重复此过程。 

肛瘘本身一般不会造成伤害，可能非常疼痛，且因脓液排出而造成刺激（成形的粪便也可能通过瘘管排出）。 此外，复发性脓肿可能导致显著短期疼痛发病，成为全身感染的起点。 手术治疗对引流和预防感染至关重要。 瘘管本身修复认为是选择性手术，许多患者由于与积极引流的瘘管相关的不适和不便而选择该手术。

症状和体征

肛瘘可出现以下症状：1. 皮肤浸渍；2. 脓液、浆液和/或（很少）粪便排出，可能是血性或化脓性；3. 肛门瘙痒。4. 根据存在感染和严重程度：疼痛、肿胀、压痛、发热、难闻气味。5. 浓稠分泌物，使该区保持湿润。

诊 断

诊断是通过门诊或麻醉下检查 (EUA)。 可以使用瘘管探针（狭窄的仪器）探查瘘管。可能找到两个开口。 检查可以是肛门镜检查。 可以通过瘘管造影、直肠镜检查和/或乙状结肠镜检查辅助诊断。

可能发现：1. 可以观察到瘘管在皮肤的开口；2. 该区在检查时可能会疼痛；3. 可能会发红；4. 可能会感觉到硬结区域，慢性感染增厚；5. 可能会看到分泌物。

类 型：根据与内外括约肌的关系，瘘管分为 5 种类型：1 括约肌外瘘：始于直肠或乙状结肠并向下延伸，穿过提肛肌并通向肛门周围皮肤。 请注意，此种类型不是从齿状线（肛门腺所在的位置）产生。 此种类型的原因可能来自直肠、盆腔或提肌上肌，通常继发于克罗恩病或炎症过程，如阑尾或憩室脓肿。2. 括约肌上瘘：开始于内外括约肌之间，向上延伸并穿过耻骨直肠肌，在耻骨直肠肌和提肛肌之间向下延伸，并在距肛门一英寸或更远的地方开口。3. 经括约肌瘘：始于内外括约肌之间或肛门后方，穿过外括约肌并在距离肛门一英寸或更远的地方开口。这些可能呈“U”形并形成多个外部开口。 这有时被称为“马蹄形瘘管”。4. 括约肌间瘘：管始于内外括约肌之间，穿过内括约肌，并在非常靠近肛门的地方开放。5. 粘膜下瘘：从粘膜下层下方浅表穿过，不穿过任一括约肌。

鉴别诊断

感染肛周“孔”或开口的其他情况可能包括藏毛囊肿。

预 防

建议采取预防措施，包括尝试排便避免用力，通过吃高纤维饮食和大量饮水或服用纤维补充剂和充分锻炼避免便秘和腹泻。还建议减少尝试排便时间，避免在马桶上阅读，并为超重者减轻体重并避免举重。

西式治疗

治疗肛瘘有几个阶段。瘘管最终治疗旨在阻止复发。 治疗取决于瘘管位置，以及穿过肛门内外括约肌哪些部位。

1. 肛瘘切开术：此选项涉及切开瘘管的手术。 一旦瘘管被打开，它会在短时间内每天进行包扎，以确保伤口从内到外愈合。 这种选择会留下疤痕，并且根据瘘管相对于括约肌的位置，可能会导致尿失禁问题。 此选项不适用于穿过整个肛门内外括约肌的瘘管。2. 切割挂线：如果瘘管位置较高并且穿过大部分括约肌，则可以使用切割挂线（来自拉丁语 seta，“刚毛”）。 包括通过瘘管插入一根细管，并在体外将两端绑在一起。 随着时间的推移，挂线会收紧，逐渐切开括约肌并随着它的愈合而愈合。 此选项可最大程度地减少疤痕，但在少数情况下会导致失禁，主要是肠胃胀气。 一旦瘘管处于足够低的位置，就可以将其打开以加速该过程，或者挂线可以保留在原位直到瘘管完全治愈。 这是古埃及医生使用的传统方式，并由使用马毛和亚麻布的希波克拉底正式编纂。3. 挂线缝合：1 段缝合材料穿过瘘管，使其保持开放并让脓液排出。 在这种情况下，挂线称为引流挂线。 缝线靠近肛门直肠环 - 这有助于愈合并使进一步的手术变得容易。4. 瘘管切开术：直到肛门直肠环。5. 结肠造口术：允许愈合。6. 纤维蛋白胶注射：是近年来探索的一种方法，取得了不同程度的成功。 它包括向瘘管中注入一种可生物降解的胶水，从理论上讲，这种胶水应该可以从内向外闭合瘘管，并让它自然愈合。 这种方法可能最好在所有其他方法之前尝试，因为如果成功，它可以避免失禁的风险，并为患者带来最小的压力。7. 瘘管塞：用小肠粘膜下层制成的装置堵塞瘘管。 瘘管塞从肛门内侧缝合定位。 据一些消息来源称，这种方法的成功率高达 80%。 与可能需要多次住院的分期手术相反，瘘管塞手术仅需要住院约 24 小时。 目前，在美国有两种不同的肛瘘栓被 FDA 批准用于治疗肛瘘。 这种治疗方案不会带来任何大便失禁的风险。 在 Pankaj Garg 博士发表的系统评价中，瘘管塞的成功率为 65-75%。8. 直肠内推进皮瓣：是确定瘘管内部开口并在开口周围切开粘膜组织皮瓣的手术。 提起皮瓣以暴露瘘管，然后清洁并缝合内部开口。 在切割内部开口所在的皮瓣末端后，将皮瓣向下拉到缝合的内部开口上并缝合到位。 清洁并缝合外部开口。 成功率是可变的，高复发率与以前尝试纠正瘘管直接相关。9. LIFT 技术：是通过括约肌间平面治疗肛瘘的新型改良方法，称为 LIFT（括约肌间瘘管结扎）手术。 LIFT 手术基于通过括约肌间入路安全闭合内部开口和去除受感染的隐腺组织。 手术的基本步骤包括，在括约肌间沟切开，识别括约肌间束，在靠近内口处结扎括约肌间束并切除括约肌间束，刮除瘘管其余部分的所有肉芽组织，缝合 外括约肌缺陷该程序由泰国结直肠外科医生 Arun Rojanasakul 开发，2007 年该程序初步愈合结果的首次报告为 94%。额外结扎括约肌间瘘道并没有改善直肠内推进皮瓣后的结果。10. 瘘管夹闭合术 (OTSC Proctology) ：是最近一项外科手术发展，它涉及用镍钛合金 (OTSC) 制成的超弹性夹子闭合内瘘开口。 在手术过程中，使用特殊的瘘管刷清除瘘管，并借助预加载的施夹器经肛门应用夹子。 该技术的手术原理依赖于超弹性夹对内瘘开口的动态压缩和永久闭合。 因此，瘘管会变干并愈合，而不是通过不断喂养粪便和排泄物来保持开放。 这种微创保括约肌技术由德国外科医生 Ruediger Prosst 开发并临床实施。夹闭技术的第一个临床数据表明，先前未治疗的瘘管的成功率为 90%，复发性瘘管的成功率为 70%。

VAAFT：：是用于治疗肛瘘的手术包。 该系统包括：1. 视频望远镜（瘘管镜），可让外科医生看到瘘管内部。2. 用于内道透热疗法的单极电极。 这连接到高频发生器。3. 用于清洁管道和清除肉芽组织的瘘管刷和镊子。VAAFT 程序分两个阶段完成，即诊断和手术。 手术前，患者会接受脊髓麻醉或全身麻醉，并被置于截石位（腿在马镫上，会阴在手术台边缘）。 在诊断阶段，将瘘管镜插入瘘管以定位肛门内口并识别任何继发性管道或脓肿腔。 使用窥器保持肛管打开，并使用冲洗液使瘘道清晰可见。 瘘管镜发出的光可以从肛管内部看到瘘管内口的位置，这有助于定位内口。 在手术的手术阶段，清洁瘘道并密封瘘管的内部开口。 为此，外科医生在视频引导下使用单极电极烧灼瘘道中的物质。 同时使用瘘管刷和镊子以及通过持续冲洗去除坏死物质。 然后，外科医生使用缝线和钉书钉从肛管内部关闭内部开口。

感 染

有些人在出现瘘管时会出现活动性感染，这需要在决定最终治疗之前进行清理。抗生素可用于治疗其他感染，但治愈感染的最佳方法是防止瘘管内积脓，从而导致脓肿形成。 这可以用挂线来完成。

中医辨证治疗

1. 湿热下注证

    症状：肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热；肛周有溃口，按之有索状物通向肛内；舌红，苔黄，脉弦或滑。

    治法：清热利湿。

2. 正虚邪恋证

    症状：肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色黯淡，漏口时溃时愈；肛周有溃口，按之质较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物通向肛内，伴有神疲乏力；舌淡，苔薄，脉濡。

    治法：托里透毒。

3. 阴液亏虚证

    症状：肛周溃口，外口凹陷，漏管潜行，局部常无硬索状物扪及，脓出稀薄，可伴有潮热盗汗，心烦口干；舌红，少苔，脉细数。

    治法：养阴清热。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。