肛    门    癌

赵砚峰 2023/2/18 写于滁州

概 述

肛门是胃肠道的远端开口。肛门癌症状包括肛门出血或肛门附近肿块。其他症状包括肛门疼痛、瘙痒或分泌物。也可能发生排便异常。风险因素包括人乳头瘤病毒 (HPV)、艾滋病毒/艾滋病、接受性肛交、吸烟和许多性伴侣。肛门癌通常是鳞状细胞癌。其他类型包括腺癌、小细胞癌和黑色素瘤。根据体格检查怀疑诊断并通过组织活检证实。预防包括避免危险因素和 HPV 疫苗接种。标准治疗包括放疗、化疗和手术。美国每年约有 8,300 人诊断出，约占新发癌的 0.5%。发病通常在 45 岁之后。女性比男性更容易受到影响。自 1990 年代以来，案件数量有所增加。美国 5 年生存率为 68%。

症状和体征

肛门癌的症状包括肛门或直肠疼痛或压迫、排便习惯改变、肛门附近肿块、直肠出血、瘙痒或分泌物。 出血可能很严重。两种主要类型（即鳞状细胞癌和腺癌）具有不同的风险因素。 鳞状细胞癌与吸烟和饮酒等生活方式因素有关。 腺癌与长期反酸的影响有关。 烟草是这两种类型的风险因素。 这两种类型在 60 岁以上的人群中更为常见。

危险因素

1. 人乳头瘤病毒：对丹麦和瑞典患者鳞状细胞癌肿瘤组织检查显示，高比例肛门癌对与宫颈癌高风险相关的 HPV 类型呈阳性。另一项研究，84% 的肛门癌标本检测到高危型 HPV，尤其是 HPV-16。根据丹麦和瑞典的研究，Parkin 估计 90% 的肛门癌可归因于 HPV。2. 性活动：由于暴露于 HPV 的风险增加，拥有多个性伴侣和接受肛交会大大增加男性和女性患肛门癌的可能性。3. 吸烟：与不吸烟者相比，目前吸烟者患肛门癌的可能性要高几倍。 Fred Hutchinson 公共卫生科学部成员、流行病学家 Janet Daling 博士和她的团队发现，吸烟似乎在肛门癌发展中发挥重要作用，与性活动等其他行为风险因素无关。被研究的肛门癌患者，超过一半在诊断时是当前吸烟者，对照组吸烟率约为 23%。 “目前的吸烟是此种疾病的非常重要促进因素，”Daling 说。 “如果现在是吸烟者，无论是男性还是女性，风险都会增加 4 倍。”他们解释说，吸烟和肛门癌发生的机制尚不清楚，但研究人员推测吸烟干扰细胞凋亡或程序性细胞死亡过程，有助于清除体内可变成癌细胞的异常细胞。另一种可能性是吸烟抑制免疫系统，从而降低身体清除持续感染或异常细胞的能力。4. 免疫抑制，通常与 HIV 感染有关。5. 宫颈癌、阴道癌或外阴癌病史。6. 泄殖腔：泄殖腔癌是罕见的肛门直肠区肿瘤，起源于胚胎泄殖腔膜的持续残留物。该肿瘤占肛门直肠癌的 2-3%，女性发生率是男性的 2 倍多。

诊 断

病 理  多数肛门癌是鳞状细胞癌（表皮样癌），发生在鳞柱交界处附近。 可能是角化（基底样）或非角化（泄殖腔）。其他类型的肛门癌是腺癌、淋巴瘤、肉瘤或黑色素瘤。

分 期  原发肿瘤  (pT)："TX: 原发肿瘤不能评估"；"T0: 无原发肿瘤证据"；"Tis: 高级别鳞状上皮内病变" "T1: 肿瘤 ≤ 2 cm"；"T2: 肿瘤 > 2 cm but ≤ 5 cm" ；"T3: 肿瘤 > 5 cm"；"T4: 任何大小的肿瘤侵入邻近器官，例如阴道、尿道或膀胱"。区域淋巴结 (pN)："NX: 区域淋巴结无法评估"；"N0: 无区域淋巴结转移"；"N1: 腹股沟、直肠系膜、髂内或髂外淋巴结转移"："N1a: 腹股沟、直肠系膜或髂内淋巴结转移"；"N1b: 髂外淋巴结转移"；"N1c: 淋巴结髂外转移"。远处转移 (pM)："M0: 无远处转移"； "M1: 有远处转移"。

预 防

由于许多（如果不是多数）肛门癌源于 HPV 感染，且由于在暴露于 HPV 之前的 HPV 疫苗可以防止某些病毒株感染，且已证明可以降低潜在癌前病变发生率，因此科学家推测 HPV 疫苗接种可能降低肛门癌发病率。2010 年，人乳头瘤病毒疫苗 Gardasil (进口) 美国批准用于预防 9-26 岁男性和女性肛门癌和癌前病变。 该疫苗以前曾用于帮助预防女性宫颈癌、外阴癌和阴道癌以及由 6、11、16 和 18 型 HPV 引起的相关病变。

筛 查

随着近年肛门癌发病率增加，肛门上皮内瘤变（anal intraepithelial neoplasia AIN）的筛查和早期发现已成为高危患者的必要条件。此种筛查可检测出普遍的癌前病变，并改善治疗后病变分期。已经研究与宫颈癌筛查使用相似的肛门巴氏涂片，用于早期发现高危人群肛门癌。 2011 年，一家 HIV 诊所实施一项计划，以提高 HIV 阳性男性接受肛门癌筛查的机会。执业护士进行肛门巴氏筛查，结果异常的男性接受高分辨率肛门镜检查进一步评估。该计划帮助识别许多癌前生长物，使能安全移除。在有宫颈癌或高级别宫颈上皮内瘤变病史女性进行类似研究。超过 30% 的人有肛门巴氏涂片异常，其中三分之一已经有肛门上皮内瘤变。

西式治疗

局部病变

局部病变（原位癌）和前驱病变，肛门上皮内瘤变（肛门异常增生或肛门上皮内瘤变）可以通过红外光凝等微创消融。以前，肛门癌通过手术治疗，早期病变（即肛门局部癌，没有转移到腹股沟淋巴结），手术通常是治愈性。手术的困难在于必须切除肛门内外括约肌，并伴有大便失禁。出于此原因，许多肛门癌患者需要进行永久性结肠造口。当前的金标准治疗是化疗和放疗，以减少手术的必要性。此种“组合方式”可保存完整肛门括约肌，从而提高治疗后的生活质量。生存率和治愈率均好，许多患者的括约肌功能正常。部分患者在放化疗后出现大便失禁。通常建议进行活检以记录化疗和放疗后病变消退，但不再那么频繁。目前的化疗包括连续输注 5-FU 4 天，同时给予丝裂霉素剂和放疗。 5-FU 和顺铂推荐用于转移性肛门癌。

转移和复发

接受肛门癌治疗的患者有 10%-20% 在治疗后发展为远处转移性病变。 转移性或复发性肛门癌难以治疗，通常需要化疗。 辐射也用于缓解可能引起症状的特定疾病部位。 常用化疗与其他鳞状细胞上皮肿瘤类似，如铂类似物、蒽环类如阿霉素、抗代谢物如 5-FU 和卡培他滨。 JD Hainsworth 开发新方案，其中包括紫杉醇和碳铂以及 5-FU。

中医辨证治疗

1. 湿热下注证

    症状：肛门肿物红肿热痛、便血鲜红或暗红、便溏不爽、分泌物增多（脓性或黏液性）、口苦口干、小便黄赤、舌苔黄腻、脉滑数。

    病机：湿热毒邪蕴结肛门，气血运行受阻。

    治法：清热利湿、解毒消肿。

2. 气血瘀滞证

    症状：肛门肿物质硬、表面不光滑、疼痛固定（夜间加重）、大便变细或排便困难、面色晦暗、舌质紫暗或有瘀斑、脉弦涩。

    病机：气滞血瘀，毒邪结聚。

    治法：活血化瘀、通络散结。

3. 正气亏虚证

    症状：肛门肿物脱出、乏力、消瘦、食欲不振、面色萎黄、舌淡苔白、脉细弱。

    病机：正气不足，毒邪内陷。

    治法：扶正固本、益气养血。

4. 阴虚毒热证

    症状：肛门肿物溃烂、分泌物腥臭、低热、口干咽燥、五心烦热、舌红少苔、脉细数。

    病机：阴虚火旺，毒邪炽盛。

    治法：滋阴清热、解毒散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

有远处转移者中位生存率从 8 个月到 34 个月不等。 直到 1970 年代，手术切除和永久性结肠造口是标准治疗方法，5 年总生存率约为 50%。 在 T2N0 和 T3N0 患者，放疗联合化疗（5-FU + 丝裂霉素）后总生存率最高（5 年总生存率：82%）。 T4 无淋巴结受累患者、T3 淋巴结受累患者和 T4 淋巴结受累患者联合治疗后的 5 年总生存率分别为 57%、57% 和 42%。