溃   疡  性  结  肠  炎

赵砚峰 2023/2/13 写于滁州

概 述

溃疡性结肠炎 (UC) 是导致结肠和直肠发炎和溃疡的长期疾病。活动性疾病的主要症状是腹痛和带血的腹泻。体重减轻、发烧和贫血也可能发生。通常，症状出现缓慢，范围从轻微到严重。症状通常间歇性出现，在发作之间没有症状。并发症可能包括结肠异常扩张（巨结肠）、眼、关节或肝炎症以及结肠癌。溃疡性结肠炎的原因尚不清楚。理论涉及免疫系统功能障碍、遗传、正常肠道细菌的变化和环境因素。发达国家的发病率往往更高，一些人认为这是由于较少接触肠道感染或西方饮食和生活方式的结果。早期切除阑尾可能具有保护作用。诊断通常是通过结肠镜检查和组织活检。

与克罗恩病一起，截至 2015 年约有 1120 万人受到影响。每年每 10 万人中有 1 至 20 人新发，每 10 万人中有 5 至 500 人受到影响。这种疾病在北美和欧洲比其他国家更常见，通常始于 15 至 30 岁或 60 岁以上的人群。男性和女性似乎受到同等比例的影响。自 1950 年代以来，它也变得越来越普遍。

症状和体征

胃肠道

与可影响结肠外胃肠道区域的克罗恩病相比，溃疡性结肠炎通常局限于结肠。溃疡性结肠炎的炎症通常连续，通常累及直肠、乙状结肠、升结肠等。克罗恩病的炎症通常是斑片状，具有“跳跃性病变”。该病根据受累程度分为：直肠炎、左侧结肠炎、和广泛性结肠炎。直肠乙状结肠炎描述直肠和乙状结肠炎症。全结肠炎描述整个结肠受累，从直肠延伸到盲肠。虽然通常与克罗恩病有关，但回肠炎也发生在溃疡性结肠炎。约 17% 的患者患有回肠炎。回肠炎更常发生在全结肠炎情况下（发生在 20% 的全结肠炎病例中），且往往与结肠炎的活动相关。此种所谓的“反洗性回肠炎”可发生在 10~20% 的全结肠炎患者。

病变严重程度

病变严重程度由症状、炎症的客观标志物（内窥镜检查结果、血液检查）、病程以及疾病对日常生活的影响定义。轻度病变每天大便少于 4 次，间歇发生轻度尿急和直肠出血，没有全身毒性迹象，血清炎症标志物（红细胞沉降率和 C 反应蛋白）水平正常。中至重度病变每天超过 6 次的大便、频繁的血便和尿急相关。可能出现中度腹痛、低烧、38 至 39 °C（100 至 102 °F）和贫血（正常值的 75%）。存在毒性，如发热、心动过速、贫血或 ESR 或 CRP 升高所示。暴发性病变每天超过 10 次排便、持续出血、毒性、腹部压痛和膨胀、输血需求和结肠扩张（扩张）。暴发性患者的炎症可能超出粘膜层，导致结肠运动受损并导致中毒性巨结肠。如果累及浆膜，可能会发生结肠穿孔。溃疡性结肠炎可能会改善并进入缓解期。疾病缓解的特征是有形成的粪便、没有血性腹泻、紧迫性消退和血清炎症标志物水平正常。

肠外表现和并发症

溃疡性结肠炎的特点是免疫失调和全身炎症，可能导致结肠外的症状和并发症。常见受影响的器官包括：眼、关节、皮肤和肝。 据报道，此类肠外表现的频率在 6% ~47% 。 可能会影响口腔。约 8% 的患者会出现口腔表现。两种最常见的口腔表现是口疮性口炎和口角炎。 口疮性口炎的特征是口腔溃疡，是良性、非传染性的并且经常复发。 口角炎的特征是口角发红，可能包括疼痛的疮或皮肤破裂。 少数情况下，口腔中可能出现良性脓疱。

溃疡性结肠炎可能影响眼。炎症可能发生在眼内部，导致葡萄膜炎和虹膜炎。葡萄膜炎会导致视力模糊和眼疼痛，尤其是暴露在光线下时（畏光）。未经治疗的葡萄膜炎可导致永久性视力丧失。炎症也可能累及眼的白色部分（巩膜）或上覆结缔组织（巩膜外层），导致称为巩膜炎和巩膜外层炎的病症。葡萄膜炎和虹膜炎更常与溃疡性结肠炎相关，而巩膜外层炎更常与克罗恩病相关。

溃疡性结肠炎可能引起多种关节表现，包括血清阴性关节炎的风湿性疾病，可能影响少数大关节（寡关节炎）、椎骨（强直性脊柱炎）或手足的小关节（外周关节炎）。肌肉附着于骨骼（附着点）的插入部位发炎（附着点炎）。炎症可能会影响骶髂关节（骶髂关节炎）。关节炎的症状包括关节疼痛、肿胀和积液，通常会导致严重的发病率。

溃疡性结肠炎可能会影响皮肤。最常见的皮肤表现类型是结节性红斑，表现为通常出现在小腿凸起的、柔软的红色结节。结节性红斑是由于皮下组织炎症（脂膜炎）引起的。更严重的皮肤表现，坏疽性脓皮病，特征是疼痛的脓疱或结节，变成逐渐生长的溃疡。虽然结节性红斑往往与溃疡性结肠炎的活动相关，并且通常随着结肠炎症的治疗而改善，但坏疽性脓皮病可能独立于溃疡性结肠炎疾病活动而发生。在某些情况下，坏疽性脓皮病可能需要注射皮质类固醇。

溃疡性结肠炎可能会影响血液和内分泌系统。溃疡性结肠炎会增加血栓的风险；小腿疼痛肿胀可能是深静脉血栓形成的征兆，而呼吸困难可能是肺栓塞（肺部血栓）的结果。 IBD 患者发生血栓的风险大约高出三倍。溃疡性结肠炎的静脉血栓栓塞风险很高，这是由于炎症引起的高凝状态，尤其是活动性或广泛疾病。其他风险因素可能包括手术、住院、怀孕、使用皮质类固醇和托法替尼。免疫系统可能会攻击红细胞，导致自身免疫性溶血性贫血。除了自身免疫性破坏之外，由于直肠出血引起的慢性失血和炎症引起的骨髓抑制（慢性病性贫血）可能会导致贫血。骨质疏松症可能与全身炎症有关，这会增加骨折的风险。可能会出现杵状指，手指末端的畸形。可能会发生淀粉样变性，尤其是严重且控制不佳的疾病，通常表现为尿液中的蛋白质（蛋白尿）和肾炎综合征。

原发性硬化性胆管炎

溃疡性结肠炎与原发性硬化性胆管炎 (PSC) 显著相关，PSC 是进行性大小胆管的炎症性疾病。高达 70-90% 的原发性硬化性胆管炎患者患有溃疡性结肠炎。多达 5% 的溃疡性结肠炎患者可能会发展为原发性硬化性胆管炎。 PSC 在男性中更常见，且通常在 30 至 40 岁之间发病。在某些情况下，原发性硬化性胆管炎发生在溃疡性结肠炎的肠道症状出现前几年。 PSC 与溃疡性结肠炎中结肠炎症的发作、程度、持续时间或活动不平行。此外，结肠切除术对 UC 患者的原发性硬化性胆管炎病程没有影响。 PSC 与结直肠癌和胆管癌（胆管癌）的风险增加有关。 PSC 是进行性疾病，可能导致肝硬化。尚无特定疗法被证明会影响 PSC 的长期病程。

原 因

遗传因素

根据家族中溃疡性结肠炎聚集、不同种族之间的患病率变化、遗传标记和联系来假设病因的遗传成分。此外，同卵双胞胎的一致率为 10%，异卵双胞胎的一致率仅为 3%。 8%~14% 的溃疡性结肠炎患者有炎症性肠病家族史。一级亲属患有溃疡性结肠炎者患该病的风险增加 4 倍。

基因组的 12 个区域可能与溃疡性结肠炎相关，包括按发现顺序排列的 16、12、6、14、5、19、1 和 3 号染色体，这些基因座中没有始终显示在错误，表明该疾病受多个基因影响。例如，染色体带 1p36 就是这样认为与炎症性肠病有关的区域。推定区域编码转运蛋白，例如 OCTN1 和 OCTN2。其他潜在区域涉及细胞支架蛋白，例如 MAGUK 家族。人类白细胞抗原关联甚至可能起作用。事实上，6 号染色体上的这种联系可能是最有说服力和一致的遗传候选者。多种自身免疫性疾病与溃疡性结肠炎有关，包括乳糜泻、牛皮癣、红斑狼疮、类风湿性关节炎、巩膜外层炎和巩膜炎。溃疡性结肠炎也与急性间歇性卟啉症有关。

环境因素

对于导致溃疡性结肠炎发病机制的环境因素已经提出许多假设，包括饮食、母乳喂养和药物治疗。母乳喂养可能对溃疡性结肠炎的发展具有保护作用。一项异维 A 酸研究发现溃疡性结肠炎发生率略有增加。大量摄入不饱和脂肪和维生素 B6 可能会增加患溃疡性结肠炎的风险。其他已确定的可能影响疾病发展和/或复发的饮食因素包括肉蛋白和酒精饮料。

病理生理学

一些溃疡性结肠炎患者中观察到结肠硫酸盐还原菌数量增加，导致有毒气体硫化氢浓度升高。人结肠黏膜由固有层中的结肠上皮屏障和免疫细胞维持（见肠黏膜屏障）。 N-丁酸是短链脂肪酸，通过 β 氧化途径被氧化成二氧化碳和酮体。已经表明，N-丁酸盐有助于为这种上皮屏障提供营养。研究表明，硫化氢通过中断途径中的酶短链乙酰辅酶 A 脱氢酶，在损害这种 β 氧化途径中发挥作用。此外，有人提出吸烟对溃疡性结肠炎的保护作用是由于香烟烟雾中的氰化氢与硫化氢反应产生无毒的异硫氰酸酯，从而抑制硫化物阻断通路。一项不相关的研究表明，红肉和酒精中所含的硫可能会增加缓解期患者的复发风险。

诊 断

溃疡性结肠炎的初步诊断检查包括完整的病史和体格检查、体征和症状评估、实验室检查和内窥镜检查。 具体测试可能包括以下内容：1. 全血细胞计数以检查贫血； 偶尔可见血小板增多症，即高血小板计数；2. 电解质和肾功能检测，慢性腹泻可能与低钾血症、低镁血症和肾损伤有关；3. 肝功能检查以筛查胆管受累：原发性硬化性胆管炎；4. 影像学检查，例如 X 射线或 CT 扫描，以评估可能的穿孔或中毒性巨结肠；5. 粪便培养和难治梭菌粪便检测以排除感染性结肠炎；6. 炎症标志物，例如红细胞沉降率或 C 反应蛋白；7. 下胃肠道内镜检查以评估直肠和远端大肠（乙状结肠镜检查）或整个结肠和小肠末端（结肠镜检查）的溃疡和炎症。

内镜检查

诊断溃疡性结肠炎的最佳检查仍然是内镜，即使用柔性相机检查肠道内表面。最初，可以完成柔性乙状结肠镜检查以确定诊断。如果遇到严重结肠炎，可能会选择限制初始检查范围，以尽量减少结肠穿孔风险。然而，应进行完整结肠镜检查并进入回肠末端以排除克罗恩病，并评估疾病的范围和严重程度。溃疡性结肠炎的内窥镜检查结果包括：红斑（黏膜发红）、黏膜易碎、浅表溃疡和结肠血管外观丧失。当存在时，溃疡可能是融合。可以观察到假性息肉。

溃疡性结肠炎通常从直肠延续，几乎普遍累及直肠。肛周疾病很少见。内镜下受累程度从直肠炎（直肠炎症）到左侧结肠炎（延伸到降结肠）到广泛性结肠炎（延伸到降结肠近端）。

组织学

在内窥镜检查期间进行粘膜活检以确认诊断并与克罗恩病区分，克罗恩病在临床上的处理方式不同。 溃疡性结肠炎的组织学发现包括：隐窝结构变形、隐窝脓肿和黏膜炎症细胞（淋巴细胞、浆细胞和粒细胞）。与克罗恩病中的透壁炎症不同，溃疡性结肠炎的炎症仅限于粘膜。

实验室检测

血液和粪便检查主要用于评估疾病严重程度、炎症水平和排除感染性结肠炎的原因。 所有疑似溃疡性结肠炎者都应进行粪便检查以排除感染。全血细胞计数可能显示贫血、白细胞增多或血小板增多。贫血可能是由炎症或出血引起的。 慢性失血可能导致缺铁成为贫血的原因，特别是小红细胞性贫血（小红细胞），可以通过血清铁蛋白、铁、总铁结合能力和转铁蛋白饱和度来评估。 贫血可能是由于硫唑嘌呤治疗的并发症，这可能导致低血细胞计数，或柳氮磺胺吡啶，这可能导致叶酸缺乏。 硫嘌呤代谢物（来自硫唑嘌呤）和叶酸水平可以提供帮助。

溃疡性结肠炎可能导致全身高水平炎症，这可以用血清炎症标志物（如 CRP 和 ESR）量化。然而，升高的炎症标志物并不是 UC 特有的，升高也常见于其他疾病，包括感染。此外，溃疡性结肠炎患者的炎症标志物并没有均匀升高。 25% 的内镜检查确认有炎症的个体 CRP 水平正常。除与出血和结肠炎相关的胃肠道中的蛋白质损失外，血清白蛋白也可能与炎症有关。低血清维生素 D 水平与 UC 相关，尽管这一发现的意义尚不清楚。

溃疡性结肠炎中特异性抗体标志物可能升高。具体来说，在 70% 的 UC 病例中发现核周抗中性粒细胞胞浆抗体 (pANCA)。可能存在针对酿酒酵母的抗体，但与溃疡性结肠炎相比，克罗恩病的抗体阳性率更高。然而，由于这些血清学检测的准确性较差，它们对可能的炎症性肠病的诊断评估没有帮助。

一些粪便测试可能有助于量化结肠和直肠中存在的炎症程度。粪便钙卫蛋白在影响结肠的炎症条件下升高，可用于区分肠易激综合征（非炎症性）和炎症性肠病的发作。粪便钙卫蛋白对溃疡性结肠炎的诊断敏感性为 88%，特异性为 79%。如果粪便钙卫蛋白含量低，则炎症性肠病的可能性低于 1%。乳铁蛋白是肠道炎症的另一种非特异性标志物。

影 像

影像学检查，如 X 射线或 CT 扫描，可能有助于评估溃疡性结肠炎并发症，如穿孔或中毒性巨结肠。 肠道超声是具有成本效益、耐受性良好、非侵入性且易于获得的工具，用于在临床实践中管理包括溃疡性结肠炎在内的炎症性肠病患者。 影像学在诊断溃疡性结肠炎方面的作用有限。MRI 成像是诊断潜在原发性硬化性胆管炎所必需的。

西式治疗

溃疡性结肠炎的标准治疗取决于受累程度和病变严重程度。 目标是最初用药物诱导缓解，然后给予维持药物以防止复发。 诱导缓解和维持缓解的概念非常重要。 用于诱导和维持缓解的药物有些重叠，但治疗方法不同。 医生首先直接治疗以诱导缓解，这包括缓解症状和结肠内壁的粘膜愈合，然后进行长期治疗以维持缓解并预防并发症。 急性重症溃疡性结肠炎需要住院治疗、排除感染和使用皮质类固醇。疾病急性期推荐低纤维饮食。

药 物

溃疡性结肠炎可用多种药物治疗，包括美沙拉秦 (Mesalazine 5-ASA)，柳氮磺吡啶。泼尼松等皮质类固醇也可以使用，具有免疫抑制和短期愈合特性，但由于风险大于益处，因此不用于长期治疗。免疫抑制药物（如硫唑嘌呤）和生物制剂（如英夫利西单抗和乌司奴单抗）仅在患者使用 5-ASA 和皮质类固醇无法达到缓解时才给予。中度或重度疾病患者推荐使用英夫利西单抗、或维得利珠单抗。

布地奈德制剂于 2013 年1月获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗活动性溃疡性结肠炎。2018年，托法替布在美国获批用于治疗中重度活动性溃疡性结肠炎，是首个口服药物表明在这种情况下长期使用。关于甲氨蝶呤的证据并未显示对溃疡性结肠炎患者产生缓解的益处。环孢素对严重的病例有效，他克莫司也显示出益处。

补 铁

胃肠道血液的逐渐流失以及慢性炎症通常会导致贫血，专业指南建议定期监测贫血，在活动性疾病中每三个月重复一次血液检查，在静止性疾病中每年重复一次。 适当的疾病控制通常可以改善慢性病性贫血，但缺铁性贫血应使用铁补充剂治疗。 治疗的形式取决于贫血的严重程度和所遵循的指导方针。 有人建议首先使用肠外铁剂，因为人们对它的反应更快，胃肠道副作用更少，而且与依从性问题无关。 其他人则需要先使用口服铁剂，因为人们最终会做出反应，而且许多人会忍受副作用。

手 术

与克罗恩病不同，溃疡性结肠炎的胃肠道方面通常可以通过手术切除大肠治愈，尽管肠外症状可能持续存在。 该程序在以下情况下是必要的：失血、明显穿孔或有记录或高度怀疑的癌症。 患有严重结肠炎或中毒性巨结肠的人也需要手术。 有致残症状且对药物没有反应的人可能希望考虑手术是否会改善生活质量。

切除整个大肠（称为直肠结肠切除术）会导致永久性回肠造口术—通过将回肠末端拉过腹部来形成造口。 肠内容物被清空到一个可拆卸的造口袋中，该造口袋使用粘合剂固定在造口周围。

细菌再定殖

在许多随机临床试验中，益生菌已证明有可能有助于治疗溃疡性结肠炎。 特定类型的益生菌（例如大肠杆菌尼氏杆菌）已被证明可以在某些人身上诱导长达一年的缓解。 一种名为 VSL#3 的益生菌可能有效诱导活动性溃疡性结肠炎的缓解，并且在预防静止期 UC 复发方面可能与 5-ASA 一样有效。

粪便微生物群移植涉及通过粪便灌肠剂注入人类益生菌。 溃疡性结肠炎通常需要比艰难梭菌感染更长时间的细菌治疗才能成功，这可能是由于溃疡上皮愈合所需的时间。 溃疡性结肠炎的反应可能非常有利，一项研究报告 67.7% 的患者完全缓解。 其他研究发现使用粪便微生物群移植有好处。

中医辨证治疗

1.湿热内蕴证

    症状：腹泻，脓血便，里急后重，腹痛灼热，发热，肛门灼热，溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。

    治法：清热利湿。

2.脾胃虚弱证

    症状：大便时溏时泻，迁延反复，粪便带有黏液或脓血，食少，腹胀，肢体倦怠， 神疲懒言，舌质淡胖或边有齿痕，苔薄白，脉细弱或濡缓。

    治法：健脾渗湿。

3.脾肾阳虚证

    症状：腹泻迁延日久，腹痛喜温喜按，腹胀，腰酸膝软，食少，形寒肢冷，神疲懒言，舌质淡，或有齿痕，苔白润，脉沉细或沉弱。

    治法：健脾温肾止泻。

4.肝郁脾虚证

    症状：腹泻前有情绪紧张或抑郁恼怒等诱因，腹痛即泻，泻后痛减，食少，胸胁胀痛，嗳气，神疲懒言，舌质淡，苔白，脉弦或弦细。

    治法：疏肝健脾。

5.阴血亏虚证

    症状：大便秘结或少量脓血便，腹痛隐隐，午后发热，盗汗，五心烦热，头晕眼花，神疲懒言，舌红少苔，脉细数。

    治法：滋阴养血，清热化湿。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。