肠    扭    转

赵砚峰 2023/2/13 写于滁州

概 述

肠扭转指肠环围绕自身和支撑肠系膜扭曲，导致肠梗阻。症状包括腹痛、腹胀、呕吐、便秘和便血。症状发作可能是快速或渐进。肠系膜可能非常扭曲，以至于流向部分肠道的血液切断，导致肠缺血。此种情况下，触摸腹部可发热或剧烈疼痛。 危险因素包括肠旋转不良的出生缺陷、结肠肥大、先天性巨结肠、妊娠和腹部粘连。长期便秘和高纤维饮食也可能增加风险。成人肠道最常受影响的部分是乙状结肠，盲肠受影响第 2 大。儿童小肠更常受累。胃也可受到影响。诊断通常使用医学成像，例如普通 X 射线、胃肠道系列或 CT 扫描。 早在公元前 1550 年，古埃及就描述肠扭转病例。最常发生在非洲、中东和印度。乙状结肠和盲肠扭转通常发生在 30~70 岁。结果与肠组织是否死亡有关。肠扭转英文术语 volvulus 来自拉丁语 “volvere”； 意思是“滚动” 。

症状和体征

无论原因如何，肠扭转通过两种机制引起症状：1. 肠梗阻表现为腹胀和胆汁性呕吐。2. 受影响的肠道部分缺血（血流减少）。根据肠扭转的位置，症状可能有所不同。 例如，盲肠扭转主要症状可能是小肠梗阻（恶心、呕吐和大便或排气不足），因为梗阻点靠近回盲瓣和小肠。 乙状结肠扭转虽然可能会出现腹痛，但便秘症状可能更突出。

肠扭转会导致肠壁剧烈疼痛和进行性损伤，肠梗阻部分积聚气体和液体。最终导致受影响肠壁坏死、酸中毒和死亡。 称为闭环梗阻，因为存在孤立（“闭环”）肠环。 急性肠扭转通常需要立即手术干预以解开受影响肠段，并可能切除无法挽救的部分。 肠扭转最常见于中老年男性。肠扭转也可能作为罕见并发症出现在有多余结肠者，是正常解剖变异，导致额外结肠环。 乙状结肠扭转是胃肠道最常见的扭转形式。且占所有肠梗阻的 8%。乙状结肠扭转在老年人和便秘患者中尤为常见。 患者会出现腹痛、腹胀和绝对便秘。盲肠扭转比乙状结肠扭转稍少见，并伴有腹痛和小肠梗阻症状。 由于平滑肌功能障碍，杜兴氏肌营养不良 (Duchenne muscular dystrophy) 症患者也会发生肠扭转。  胃扭转引起恶心、呕吐和上腹部疼痛。 博尔查特三联症 (Borchardt triad 症状是顽固性干呕、上腹部疼痛和鼻胃管无法进入胃部) 是帮助医生识别胃扭转的一组症状。

并发症：1. 绞窄；2. 坏疽；3. 穿孔；4. 粪便性腹膜炎；5. 肠扭转复发。

原 因

中肠扭转发生在因先天性肠旋转不良而易患人群（通常是婴儿）。 节段性肠扭转发生于任何年龄段，通常由于肠内容物异常（例如胎粪性肠梗阻）或粘连而具有易感性。 盲肠、横结肠或乙状结肠发生扭转，通常发生在成人，只有轻微诱发因素，如多余（过多、支持不足）的肠组织和便秘。

类  型

1. 新生儿肠扭转；2. 小肠扭转；3. 中肠扭转（由于肠旋转不良）；4. 盲肠扭转；5. 乙状结肠扭转；6. 横结肠扭转；7. 脾曲扭转，最罕见；8. 胃扭转；9. 回乙状结肠扭转。

诊 断

全面了解病史后，结肠扭转的诊断通常很容易纳入鉴别诊断。 腹部 X 光平片通常可确诊肠扭转，尤其是看到 “内胎弯曲” 征或 “咖啡豆” 征。 这些指形成肠扭转的充满空气结肠闭环形状。 如果诊断有疑问，钡灌肠可用于在近端肠段和远端肠段旋转形成肠扭转的位置显示“鸟嘴”。 该区域显示尖锐的锥形，看起来像鸟嘴。 如果怀疑有穿孔，则不应使用钡剂，因为钡剂分布在整个游离腹腔内具有潜在致命作用。 更安全的泛影葡胺可替代钡。 

鉴别诊断包括更常见的缩窄性或阻塞性癌。约 80% 的结肠梗阻，发现浸润性癌是梗阻的原因。 通常很容易通过内镜活检诊断。 憩室炎是常见病，有不同表现。 尽管憩室炎可能是结肠梗阻的根源，但更常引起肠梗阻，这似乎是结肠梗阻。内镜检查可用于确保诊断，尽管可能导致发炎的憩室区域穿孔。 CT 扫描是诊断憩室炎更常用的方法。 扫描将显示通常位于乙状结肠区域的水肿结肠段肠系膜绞合。 可以看到带有自由空气的微穿孔。 溃疡性结肠炎或克罗恩病可能导致结肠梗阻。多年不受控制的疾病导致狭窄和瘘管形成，阻塞可能是急性或慢性。 病史有帮助，多数炎症性肠病病例都是患者和医生所熟知。 其他罕见综合症，包括奥吉尔维综合征 (Ogilvie's syndrome)、慢性便秘和嵌塞可能导致假性梗阻。

西式治疗

乙状结肠扭转

乙状结肠扭转的治疗可能包括乙状结肠镜检查。 如果乙状结肠粘膜看起来正常，呈粉红色，可放置直肠减压管，并纠正液体、电解质、心脏、肾或肺部异常。 然后将受影响者带到手术室手术修复。 如果不进行手术，复发率很高。对于有败血症或腹部灾难迹象者，建议立即手术和切除。

盲肠扭转

盲肠扭转者，盲肠可恢复到正常位置并缝合到位，该过程称为盲肠固定术。如果及早发现，推测肠壁缺血导致组织破裂和坏死，盲肠扭转可以通过腹腔镜切除。与多种疾病有关，包括亨廷顿病 (Huntington's disease)。

中医辨证治疗

1. 气滞血瘀证

    证候：腹部胀痛如刺，固定不移，可触及包块，按之疼痛，舌质紫暗或有斑点，苔薄白，脉细涩。

    治法：理气活血，祛瘀止痛。

2. 乳食积滞证

    证候：腹部剧烈疼痛，不思饮食，表现突然阵发性哭闹，伴面色苍白，待腹痛缓解时可安定。但可见神疲乏力，伴有呕吐，腹部可按及积块，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑数。

    治法：消食导滞，理气止痛。

3. 湿热内蕴证

    证候：突然腹痛拒按，且逐渐加重，腹胀、呕吐甚者可出现果酱样粘液血便，舌质红，苔黄腻，脉数。

    治法：清化湿热，通腑导滞。

4. 腹痛阵作型

    证候：腹痛阵作，缓解则无所痛楚，腹部按之有块，质软不坚，或有条索状物感，呕吐食物或清水，或伴吐蛔，大便秘结，舌红，苔薄黄，脉弦滑。

    治法：驱虫攻下。

5. 腹部绞痛阵作型

    证候：腹部绞痛阵作型，拒按，腹胀，恶心呕吐，吐物多为食物，甚至呕吐粪汁，肠鸣，大便不解，矢气不通，口渴，烦躁，舌红，苔厚腻或黄燥，脉沉实。

    治法：清热攻下。

6. 腹胀痛较剧型

    证候：腹胀痛较剧，痛处不移，拒按，或扪及肿块，频繁呕吐，大便不通或排鲜血性粘液，舌质青紫或有斑点，脉弦涩。

    治法：活血化瘀、泻结行滞。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。