结直肠神经内分泌癌

赵砚峰 2023/2/12 写于滁州

概述

神经内分泌肿瘤是由内分泌和神经系统细胞产生的肿瘤。最常见于肠道，也存在于胰腺、肺和身体其他部位。此类肿瘤外观相似，具有特殊分泌颗粒，且经常产生生物胺和多肽激素。结直肠神经内分泌癌是罕见低分化神经内分泌肿瘤，具有侵袭性生长模式，向肠道内生长，转移至其他器官，并侵入周围器官；此种临床特征导致预后不良。

症状和体征

早期无症状。Tomoaki Yoshida 等报告的 55 岁男性因腹部巨大肿块就医，自行发现无痛性肿块 2 个月。Bruno Conte 等报告的 100 例患者，中位年龄 55 岁（33-88 岁）。原发肿瘤位置为直肠 (40%)、盲肠 (17%)、升结肠 (14%) 和直肠乙状结肠 (8%)。 64 例诊断时发现有转移，其中肝转移（92%），远处淋巴结 (33 %) 和腹膜 (14 %) 。

诊断

CT、MRI、奥曲肽扫描和 Tc-99m 标记骨闪烁扫描可用于发现、评估和定性。In-111 标记的奥曲肽闪烁显像具有 80%-90% 的整体灵敏度，且可扫描全身。由于该类肿瘤代谢率低，PET 扫描在评估中的效用有限。疑似类癌者应进行生化筛查。常用标志物是尿 5-羟基吲哚乙酸 (5-HIAA)，特异性约为 88%。嗜铬粒蛋白 A (chromogranin A) 是最佳整体标志物，通常比正常水平高 50% 至 100%。总体血清水平可指示肿瘤负荷，且有预后意义。

西式治疗

NCCN 指南指出，低分化神经内分泌癌 (大或小细胞) 可切除病例治疗选择：1. 切除 + 辅助化疗 ± 放疗；2. 新辅助化疗 ± 放疗 + 切除；3. 单独化疗；4. 单独放疗；5. 顺铂/依托泊苷 或 卡铂/依托泊苷决定性化疗。局部区域不能切除病例治疗选择：同时或序贯放疗 + 化疗；或化疗。转移病例：化疗。

中医辨证治疗

1. 湿热蕴毒证

临床表现：腹痛、便脓血、里急后重、肛门灼热、舌红苔黄腻。

治法：清热利湿、化瘀解毒。

2. 瘀毒内阻证

临床表现：腹内结块、固定刺痛、便紫暗血、舌紫暗有瘀斑。

治法：活血祛瘀、行气止痛。

3. 脾肾阳虚证

临床表现：五更泄泻、畏寒肢冷、腰酸膝冷、舌淡胖有齿痕。

治法：温补脾肾、涩肠止泻。

4. 气血两虚证

临床表现：消瘦乏力、便血量多、面色苍白、舌淡脉细弱。

治法：健脾益气、补血生血。

5. 肝肾阴虚证

临床表现：口干咽燥、五心烦热、腰膝酸软、舌红少苔。

治法：滋补肝肾、养阴生津。

中医辨证论治

辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

“八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。