下  胃  肠  道  出  血

赵砚峰 2023/2/12 写于滁州

概 述

下胃肠道出血是下胃肠道中任何形式的消化道出血，是医院急诊科就医的常见原因。下胃肠道出血占所有消化道出血的 30~40%，比上消化道出血少见。 据估计，上胃肠道出血占每 100,000 例 100~200 例，下胃肠道出血占 20~27 例/100,000 例。 约 85% 的下消化道出血涉及结肠，10% 的出血实际上是上消化道出血，3~5% 累及小肠。

症状和体征

下消化道出血定义为起源于回盲瓣远端的出血，包括结肠、直肠和肛门。下胃肠道出血以前定义为发生在特雷茨 (Treitz) 韧带远端出血，包括上述肠道部分，还包括十二指肠最后 1/4 以及空肠和回肠整个区域。已分为中消化道出血（从 Treitz 韧带到回盲瓣）和下消化道出血，后者累及从回盲瓣到肛门部位出血。

下消化道出血患者的粪便是出血发生位置的很好（但并非绝对可靠）指示。医学上称为黑便的黑色柏油样便通常表明血液已在胃肠道中至少存在 8 小时。黑便来自上消化道出血的可能性是下消化道出血的四倍；然而，也可能发生在十二指肠和空肠，偶尔也会发生在小肠和近端结肠部分。鲜红色的粪便，称为便血，是快速移动的活动性胃肠道出血的标志。鲜红色或栗色是由于从出血部位和肛门流出的时间短。特雷茨便血是上消化道出血的 6 倍。

偶尔，患有下消化道出血不出现内出血迹象，尤其是在慢性出血且持续低水平失血情况下。此情况下诊断评估或预评估应注意患者可能出现的其他体征和症状。包括但不限于低血压、心动过速、心绞痛、晕厥、虚弱、精神错乱、中风、心肌梗塞/心脏病发作和休克。

原 因

以下是下胃肠道出血的可能原因：1. 憩室病、憩室炎；2. 结肠炎：a. 缺血性结肠炎、b. 放射性结肠炎、c. 感染性结肠炎、d. 伪膜性结肠炎；3. 痔疮；4. 肿瘤，如结直肠癌；5. 血管异常；6. 结肠息肉切除；7. 炎症性肠病，如克罗恩病或溃疡性结肠炎；8. 直肠静脉曲张；9. 凝血病，特别是出血素质；10. 肛裂；11. 直肠异物；12. 肠系膜缺血；13. 非甾体抗炎药；14. 溶组织内阿米巴；15. 粘膜溃疡；16. 迪乌拉弗伊病（罕见）。

诊 断

必须在患者充分恢复后进行诊断评估。 如果怀疑上消化道来源，应首先进行上消化道内窥镜检查。 下消化道系列评估可以通过肛门镜检查、软式乙状结肠镜检查、结肠镜检查、罕见的钡灌肠检查和各种放射学检查进行。

病 史

这些患者的病史应集中在可能与潜在原因相关的因素上：大便带血提示痔疮出血，而便血则提示更近的来源；血性腹泻和里急后重与炎症性肠病有关，而伴有发烧和腹痛的血性腹泻，尤其是最近的旅行史表明感染性结肠炎；排便疼痛与痔疮和肛裂有关；大便口径变化和体重减轻与结肠癌有关；腹痛可能与炎症性肠病、感染性结肠炎或缺血性结肠炎有关；无痛性出血是憩室出血、动静脉畸形 (AVM) 和放射性直肠炎的特征；使用非甾体抗炎药 (NSAID) 是憩室出血和 NSAID 引起的结肠溃疡的危险因素；最近的结肠镜检查和息肉切除术提示息肉切除术后出血。应询问患者血流动力学受损的症状，包括呼吸困难、胸痛、头晕和疲劳。

物理检查

体位性低血压意味着至少 15% 的血容量损失，并提示更严重的出血事件。 评估腹部压痛、肿块和肝脾肿大。 其他关键要素包括对肛门进行仔细和彻底的检查、直肠肿块的触诊、粪便颜色的表征以及用于评估血液存在的粪便愈创木卡测试。

实验室检查

应进行血液检查包括全血细胞计数、凝血酶原时间、部分促凝血酶原激酶时间、电解质以及输血的分型和交叉匹配。 如果可能，应立即纠正血液中的凝血异常和低血小板浓度。血小板应维持在 50,000/mL 以上，凝血异常应使用维生素 K 或新鲜冰冻血浆纠正。维生素 K 应口服，除非患者有肝硬化或胆​​道梗阻，在这种情况下应皮下给药。与立即逆转凝血异常的新鲜冷冻血浆不同，维生素 K 的全部作用需要 12-24 小时才能获得。静脉注射维生素 K 可以更快地逆转凝血障碍，可用于严重出血的情况，但应监测患者的过敏反应。新鲜冰冻血浆的效果持续约 3-5 小时，可能需要大容量（> 2-3 L）来完全逆转凝血异常，具体取决于初始凝血酶原时间。重组活化因子 VII 已被批准用于具有因子 VIII 和 IX 抑制剂的血友病 A 和 B 患者。肝硬化和胃肠道出血患者可能受益的证据已得到证实，尽管最佳剂量尚不清楚，重组活化因子 VII 非常昂贵。

肛门镜检查

肛门镜检查仅用于诊断肛门直肠交界处和肛管出血源，包括内痔和肛裂。 在门诊检测痔疮方面优于软式乙状结肠镜检查，且可以在办公室或床边快速进行，作为软式乙状结肠镜检查和结肠镜检查的辅助手段。

柔性乙状结肠镜检查

可弯曲的乙状结肠镜检查使用 65 厘米长的乙状结肠镜，可显示左结肠。 它可以在没有镇静剂的情况下进行，只需用灌肠剂进行最少的准备。 然而，柔性乙状结肠镜对急性下消化道出血的诊断率仅为 9%。 肛门镜检查和软式乙状结肠镜检查在急性下消化道出血住院患者中的作用有限，因为大多数患者应接受结肠镜检查。

结肠镜检查

结肠镜检查是大多数急性下消化道出血患者的首选检查，因为它既可以诊断也可以治疗。结肠镜检查对下消化道出血的诊断准确率在 48% 到 90% 之间，紧急结肠镜检查似乎可以提高诊断率。这种广泛的产率范围部分是由不同的诊断标准来解释的，因为通常如果没有发现活动性出血、不出血的可见血管或粘附凝块，如果该区域存在血液，则出血归因于病变。推测回肠末端存在新鲜血液表明非结肠出血源。急性下消化道出血结肠镜检查的总体并发症发生率为 1.3%。大多数患者的肠道准备是安全且耐受性良好的。在未准备好的结肠中进行结肠镜检查的并发症发生率可能更高。急性下消化道出血中约 2-6% 的结肠镜检查制剂效果不佳。应口服或通过鼻胃管给予 4 至 8 L 的 Golytely，直至流出物变清。

西式治疗

多数需要紧急住院，出血会自发消退。如果怀疑患者有严重失血，很可能会被放置在生命体征监测仪，并通过鼻导管或简单面罩给氧。将静脉导管放置在易于接近的区域，并给予静脉输液以补充失去的血容量。结肠镜检查（可能还有食管胃十二指肠镜检查以排除上消化道出血）的内镜评估通常应在入院后 24 小时内进行。

如果患者服用低剂量阿司匹林以预防首次心脏病发作（即该人以前从未发生过心脏病发作），建议停止服用阿司匹林。相反，如果该人之前曾有过心脏病发作，尽管有活动性下胃肠道出血，但仍应继续服用阿司匹林，因为预防再次心脏病发作和随之而来的死亡的好处超过出血的风险。如果下胃肠道出血患者在过去 30 天内接受心脏冠状动脉支架置入或近期急性冠状动脉综合征发作（例如，不稳定型心绞痛或心肌梗死），则应继续双重抗血小板治疗（例如，同时使用阿司匹林和氯吡格雷）在下胃肠道出血事件发生后 90 天内。具有再次心脏病发作高风险但不符合上述标准的个体应在事件期间继续服用阿司匹林，但在出血停止后停止其他抗血小板药物 1-7 天。

预测哪些患者将有不良后果、并发症或严重出血可能很困难。最近的一项研究确定肾功能差（肌酐 > 150 μm）、年龄超过 60 岁、就诊时血流动力学参数异常（低血压）和头 24 小时内持续出血是预后较差的危险因素。

尽管尝试通过内镜或介入放射学干预止血，但如果病例持续存在，则需要进行手术干预。如果患者无法通过非侵入性技术稳定，或者发现需要手术的穿孔（例如，结肠次全切除），则要求外科会诊。

中医辨证治疗

1. 肠道湿热证

    主症：便血，色鲜或暗红；口苦而干；苔黄腻或厚腻；舌质红。

    次症：便解不畅或夹有黏液；脉数或滑数。

    治则：清热利湿。

2. 气虚不摄证

    主症：便血，色红或紫；体倦乏力，神疲懒言；舌质淡，脉细；舌苔薄白。

    次症：面色苍白；心悸，少寐。

    治则：益气摄血。

3. 脾胃虚寒证

    主症：便血，色红或黑；大便清薄，畏寒肢冷；脉细。

    次症：倦怠乏力，神疲懒言；纳呆乏味。

    治则：温中祛寒，补气健脾。

4. 瘀血阻络证

    主症：出血紫暗、痛有定处；舌质紫暗或有瘀斑。

    次症：可能伴有腹部胀痛等症状。

    治则：活血化瘀。

5. 肝郁化火证

    主症：胁痛呕血、烦躁易怒；舌红苔薄黄。

    次症：可能伴有口苦、胁胀等症状。

    治则：清肝泻火。

6. 阴虚火旺证

    主症：便血反复发作，伴有潮热盗汗、舌红少苔等症状。

    治则：滋阴降火。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。