先  天  性  巨  结  肠

赵砚峰 2023/2/12 写于滁州

概 述

先天性巨结肠是先天缺陷，其中部分肠道神经缺失。最突出的症状是便秘。其他症状可能包括呕吐、腹痛、腹泻和生长缓慢。症状通常在生命的前两个月变得明显。并发症可能包括小肠结肠炎、巨结肠、肠梗阻和肠穿孔。该疾病可能单独发生或与其他遗传疾病如唐氏综合症或瓦登伯格综合症有关。约一半的孤立病例与特定的基因突变有关，大约 20% 发生在家庭。其中一些以常染色体显性方式发生。其余病例的原因尚不清楚。如果正常父母有一个孩子患有此病，则下一个孩子有 4% 的风险受到影响。这种情况分为两种主要类型，短段和长段，具体取决于受影响的肠道有多少。很少，小肠也可能受到影响。诊断基于症状并通过活检证实。

症状和体征

通常，先天性巨结肠会在出生后不久诊断，尽管由于巨结肠的存在或婴儿在分娩后 48 小时内未能排出第一次大便（胎粪），它可能会很好地发展到成年期。通常，90% 的婴儿在 24 小时内排出第一次胎粪，99% 在 48 小时内排出。其他症状包括肠穿孔症状，如呕吐、便秘、喂养不良、嗜睡和腹泻。肠梗阻的症状包括呕吐胆汁和腹胀。那些在出生后 36 到 48 小时后排便的人应该怀疑先天性巨结肠。如果在栓剂、直肠检查或灌肠后只有大便通过，也会引起这种怀疑。那些六个月对便秘治疗没有反应的孩子也应该怀疑这种疾病。小肠结肠炎是先天性巨结肠的一种急性并发症，其特征是在直肠检查后突然发热、腹胀、呕吐、便血或释放爆炸性气体或粪便。有些病例在儿童期后才被诊断出来，但通常在 10 岁之前。孩子可能会出现大便潴留、便秘或腹胀。

原 因

该病可能单独发生或与其他遗传疾病如唐氏综合症有关。约一半的孤立病例与特定基因突变有关，约 20% 发生在家庭。 其中一些以常染色体显性方式发生。 其余病例的原因尚不清楚。 如果其他方面正常的父母有一个孩子患有这种疾病，下一个孩子有 4% 的风险受到影响。

遗传学

染色体（基因座）几个基因和特定区域已证明或暗示与先天性巨结肠症有关。

RET 原癌基因

RET 是编码蛋白质基因，可帮助神经嵴细胞在胚胎发育过程中通过消化道运动。这些神经嵴细胞最终形成称为神经节的神经细胞束。 EDNRB 编码将这些神经细胞连接到消化道的蛋白质。因此，这两个基因的突变可能直接导致结肠中某些神经纤维的缺失。研究表明，有几个基因与先天性巨结肠症有关。 此外，新研究表明，参与调节 EDNRB 的基因组序列突变对先天性巨结肠的影响比以前认为的要大。

RET 可以通过多种方式发生突变，且与唐氏综合症有关。由于唐氏综合症在 2% 的先天性巨结肠病例中合并，因此存在 RET 与先天性巨结肠和唐氏综合症密切相关的可能性。 RET 还与甲状腺髓样癌和神经母细胞瘤有关，后者是儿童常见的肿瘤。此两种疾病在先天性巨结肠患者中比在普通人群中更常见。 RET 控制的一项功能是神经嵴细胞穿过发育中胎儿的肠道。 RET 突变在先天性巨结肠中发生的越早，疾病变得越严重。

病理生理学

在正常的产前发育过程中，来自神经嵴的细胞迁移到大肠（结肠）中，形成称为肌间神经丛（Auerbach plexus）（在胃肠道壁的平滑肌层之间）和粘膜下丛（Meissner）的神经网络。丛）（在胃肠道壁的粘膜下层内）。在先天性巨结肠，迁移不完全，部分结肠缺乏这些调节结肠活动的神经体。受影响的结肠段不能放松，粪便通过结肠，造成阻塞。关于先天性巨结肠的最广为接受的理论是在妊娠的前 12 周发生的源自神经嵴的神经母细胞的颅尾迁移缺陷。成神经细胞分化为神经节细胞的缺陷和肠内神经节细胞的加速破坏也可能导致这种疾病。

肠肌间和黏膜下丛中神经节细胞的缺乏在先天性巨结肠中得到充分证明。对于先天性巨结肠，缺乏神经元的部分（神经节）变得收缩，导致正常的近端肠​​道部分因粪便而膨胀。这种远端结肠变窄和神经节段松弛失败被认为是由于缺乏含有一氧化氮合酶的神经元引起的。最常被引用的特征是没有神经节细胞：特别是在男性中，75% 的人在结肠末端（直肠乙状结肠）没有神经节细胞，8% 在整个结肠中缺乏神经节细胞。肠的扩大部分位于近端，而狭窄的神经节段位于远端，靠近肠末端。神经节细胞的缺失导致受影响区域的神经持续过度刺激，导致收缩。

诊 断

通过远端狭窄段的抽吸活检做出明确诊断。 组织学检查显示缺乏神经节神经细胞。 诊断技术包括肛门直肠测压、钡灌肠和直肠活检。 抽吸直肠活检认为是目前诊断巨结肠症的国际金标准。放射学检查结果也可能有助于诊断。 影像学（造影剂通过肛门直肠区域的透视）有助于确定受影响肠道的水平。

西式治疗

先天性巨结肠的治疗包括手术切除结肠的异常部分然后吻合。

结肠造口

治疗第一阶段曾经是可逆的结肠造口。 这种方法，切开结直肠健康端并连接到腹前部开口。 肠内容物通过腹部孔排出并进入粪袋。 后来，患者体重、年龄和状况都合适时，肠道的“新”功能端与肛门相连。 早在 1933 年，Baird 医生在伯明翰对 1 个 1 岁男孩进行第 1 1 次手术治疗，包括手术切除，然后进行再吻合而不进行结肠造口。

中医辨证治疗

1. 气虚证

    症状：患儿可能伴有面色苍白、神疲乏力、食欲不振等气虚表现。

    治则：补气养血。

2. 血虚证

    症状：面色萎黄、头晕目眩、心悸失眠等血虚症状。

    治则：补气养血。

3. 瘀血证

    症状：腹部疼痛、拒按，大便可能伴有血块或颜色发暗。

    治则：活血化瘀。

4. 中寒证

    症状：腹部冷痛、喜温喜按、畏寒肢冷等中寒表现。

    治则：温中散寒。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

如果下段肠受影响部分仅限于直肠下部，则可以进行其他外科手术，例如后直肠肌切除术。 70% 的病例预后良好。 7%~8% 的手术病例存在慢性术后便秘。10~20% 的手术患者存在术后小肠结肠炎。