梭 菌 坏 死 性 肠 炎

赵砚峰 2023/2/10 写于滁州

概 述

梭菌坏死性肠炎 (CNE) 是严重且可能致命的食物中毒，由产气荚膜梭菌 β 毒素引起。发生在发展中地区，特别是新几内亚，称为猪 -贝尔 pig-bel。第二次世界大战后，德国也记录此种疾病，称为 “肠火” 或肠坏死 (Darmbrand)。 此种毒素通常被某些蛋白水解酶和正常烹饪灭活，但这些保护受到多种因素的阻碍，且摄入大量蛋白质时，就会出现此种疾病。 散发和极其罕见的病例发生在糖尿病患者。 新几内亚除部落盛宴外，人们通常都吃低蛋白饮食，许多因素，饮食和其中的地方性蠕虫感染共同导致猪 -贝尔。

早产儿

多数发生梭菌坏死性肠炎的早产儿在发生之前通常健康、喂养良好且正在生长。常见体征是喂养耐受性突然变化，可以通过下面列出的许多临床体征体现。 虽然早期经常会看到胃残留物，但没有证据表明对无症状婴儿进行胃残留量常规测量有助于预防或检测发作，或有助于提前进食。症状发作时间各不相同，似乎与胎龄呈负相关。 似乎存在基于胎龄双峰分布（早发与晚发）。例如，胎龄小于 26 周的婴儿发病中位年龄为 23 天（晚期），胎龄大于 31 周的婴儿，发病中位年龄为 11 天（早期）。患有病婴儿的实验室检查结果通常包括贫血、血小板减少症、弥漫性血管内凝血病证据，且 20% 的病例血培养呈阳性。

症状和体征

梭菌坏死性肠炎是小肠（尤其是空肠和回肠）坏死性炎症。 临床结果可能从轻度腹泻到危及生命的严重腹痛、呕吐、血便、小肠溃疡穿孔进入腹膜腔，可能在 1 天内因腹膜炎死亡。 许多患者表现出气胀（由于气体过多导致腹部肿胀）和发热。 液体可以进入腹膜。 可发生败血症，曾有 1 病例每立方毫升有 28,500 个白细胞。

原 因

共同导致梭菌坏死性肠炎的所有因素通常只存在于新几内亚的腹地和非洲、拉丁美洲和亚洲部分地区。 这些因素包胰蛋白酶抑制剂。 新几内亚（“pig-bel”一词的起源地），此种疾病通常通过受污染的肉类（尤其是猪肉）传播，也可能通过花生传播。二战后的德国也诊断出来，那里被称为 “肠火” (Darmbrand)，并达到流行病的程度。 这些病例的病原体后来描述为产气荚膜梭菌的 C 型分离株，具有 β-毒素和肠毒素基因。 发达国家，也可能发生在糖尿病患者，包括儿童。此种形式的极为罕见。为证明范围，截至 2002 年美国仅报告 3 例。

诊 断

腹部 X 光显示多个扩张的小肠和胀气环。 腹部可能有压痛、膨胀和柔软。 鉴别诊断可以是肠套叠。

西式治疗

治疗包括使用青霉素 G 或甲硝唑等抗生素抑制产毒微生物。 约一半重病患者因穿孔、持续性肠梗阻或对抗生素无反应而需要手术。 一种研究性类毒素疫苗已在一些发展中国家成功使用，但在研究之外无法获得。抗生素治疗对于所有疑似或确诊婴儿，建议在获得适当培养标本后开始使用广谱抗生素。 经验性抗生素方案应提供广谱覆盖，包括对迟发性新生儿败血症的常见原因覆盖。 选择还受当地药敏模式（即特定新生儿重症监护病房中的当地抗生素谱）指导。

经验性方案包括但不限于以下内容：1. 氨苄西林加庆大霉素（或阿米卡星）加甲硝唑；2. 氨苄西林加庆大霉素（或阿米卡星）加克林霉素；3. 氨苄西林加广谱头孢菌素（例如，头孢噻肟、头孢他啶或头孢吡肟）加甲硝唑；4. 哌拉西林-他唑巴坦单药；5. 美罗培南单药。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐氨苄青霉素肠球菌感染高发的中心，万古霉素应包含在治疗方案中（即替代氨苄青霉素或加入单药）。 具有显著庆大霉素耐药模式的中心应考虑用阿米卡星代替庆大霉素。不推荐使用口服氨基糖苷类药物，因为它会导致耐药菌株产生，且没有显示出比标准治疗更有益。

中医辨证治疗

梭菌坏死性肠炎

    中医辨证，通常与温病、湿热、瘀热、虚证等有关。

1. 温病

    坏死性肠炎归类为温病“蓄血”。临床表现为轻型（热毒内蕴，血蓄肠道）、中型（正虚邪炽，内陷厥阴）、重型（热毒炽盛，瘀阻厥脱）三种，均按蓄血证治疗。

2. 湿热

    坏死性肠炎前期表现为湿热，如湿热内蕴、夹杂饮食停滞、气不得运、血不得行等。

    治疗以清热利湿为主，采用芳香化湿、苦寒燥湿、苦温燥湿和渗淡利湿法。

3. 瘀热

    坏死性肠炎病程中期表现为血管充血、血栓堵塞、血小板凝集、出血性坏死等，辨证以瘀热为主。

    治疗用通腑祛瘀法。

4. 虚证

    坏死性肠炎后期表现为急性虚证，如脾肾阳虚等。

    治疗以急救回阳法。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。