小 肠 弥 漫 大 B 细 胞 淋 巴 瘤

赵砚峰 2023/2/9 写于滁州

概 述

原发性胃肠道淋巴瘤罕见，占所有胃肠道恶性肿瘤的 1%-4%，主要发生在小肠者更为稀少。小肠淋巴瘤最常受影响的区域是回肠，其次是空肠、再次是十二指肠。多数原发性胃肠道淋巴瘤具有 B 细胞谱系，其中弥漫性大 B 细胞淋巴瘤是最常见的类型。人类免疫缺陷病毒导致 CD4+ T 淋巴细胞耗竭引发艾滋病，是淋巴瘤的已知危险因素。

症状和体征

约 30% 的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤始发于结外淋巴组织，最常见于胃，少见于结肠和小肠。也发生于睾丸、乳腺、子宫、卵巢、肾、肾上腺、甲状腺，或骨。患者常出现体重减轻、发热、盗汗、和/或疲劳，称为 "B 症状"。许多病例血液乳酸脱氢酶和 β-2 微球蛋白水平升高；10-20% 的病例有恶性细胞浸润骨髓；和/或高达 50% 的病例为局限性 I 期或 II 期，其余病例为播散性 III 期或 IV 期。

诊 断

可疑肠道病变者，首先选择超声、CT、MRI 影像检查，以寻找病变部位。疑为十二指肠病变者，选用十二指肠镜检查。疑为空肠、回肠病变者，选用胶囊内镜或双气囊小肠内镜检查。取得活检标本后做病理分析以确定诊断。病变细胞呈弥漫性排列，组织结构消失，类似于中心母细胞（80% 的病例）、免疫母细胞（8-10%的病例），或间变性细胞（9%的病例) 。弥漫性大 B 细胞淋巴瘤细胞通常表达 CD20、CD19、CD22、CD79、PAX5、BOB1、OCT2、免疫球蛋白 [通常为IgM，偶尔为 IgG 或 IgA)]、CD30 在约 20-25% 的 PD-L1 或 PD-L2 病例中（PD-L1 和 PD-L2 是跨膜蛋白，通常起抑制免疫系统攻击的作用）。

西式治疗

生发中心 B 细胞变异型弥漫性大 B 细胞淋巴瘤的一线治疗是 R-CHOP。R-CHOP 由利妥昔单抗、3 种化疗药物（环磷酰胺、多柔比星和长春新碱）和 1 种糖皮质激素（强的松或泼尼松龙）组成。该方案的治愈率、缓解后复发率、和无响应率分别为 60-70%、30-40% 和 <10%。生发中心变异病例 (生发中心 B 细胞) 通常在诊断后前 3 年内复发，5 年后很少有病例复发。难治性病例 DA-R-EPOCH 方案（剂量调整) 利妥昔单抗、依托泊苷、泼尼松龙、长春新碱、环磷酰胺和柔红霉素）。嵌合抗原受体 T 细胞（CAR-T）过继性细胞免疫疗法 (tisagenlecleucel、Axicabatgene ciloleucel、Liscobatgene maralucel) 已成为治疗难治性和复发性弥漫性大 B 细胞淋巴瘤的最新进展。

中医辨证治疗

1. 气血瘀阻证

    症状：形体羸弱、神疲倦怠、面色萎黄无华、肢体麻木不仁、舌质暗淡、苔薄白、脉沉细。

    病机：气血运行不畅，痰瘀互结于小肠。

    治法：活血通络、化痰散结。

2. 毒热壅盛证

    症状：高热烦躁、胸闷脘痞、纳呆呕恶、小便短赤、大便秘结、舌红绛、苔黄糙裂、脉弦数。

    病机：热毒蕴结，痰瘀化热，灼伤津液。

    治法：清营解毒、凉血散结。

3. 脾虚湿困证

    症状：乏力、纳差、腹胀、便溏、舌淡胖有齿痕、苔白腻。

    病机：脾胃虚弱，运化失常，痰湿内生。

    治法：健脾化湿、益气散结。

4. 阴虚火旺证

    症状：低热、盗汗、骨关节疼痛、腰膝酸软无力、口干欲饮、舌红少津、脉细数。

    病机：阴虚内热，痰瘀化火，灼伤阴液。

    治法：滋补肝肾之阴、清热散结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。