消  化  性  溃  疡  病

赵砚峰 2023/2/7 写于滁州

概 述

消化性溃疡病是胃内壁、小肠第 1 部分或有时是食管下段破裂。十二指肠溃疡最常见的症状是夜间醒来上腹痛，上腹痛随进食改善。胃溃疡，进食后疼痛可能会恶化。疼痛通常描述为灼痛或钝痛。其他症状包括嗳气、呕吐、体重减轻或食欲不振。约三分之一的老年人没有症状。并发症可能包括胃出血、穿孔和梗阻。多达 15% 的病例发生出血。常见原因包括幽门螺杆菌和非甾体抗炎药。其他不太常见的原因包括吸烟、其他严重健康状况导致的压力、白塞病、佐林格-埃里森综合征 (Zollinger–Ellison syndrome)、克罗恩病和肝硬化。老年人对非甾体抗炎药的溃疡作用更敏感。由于出现症状并通过内镜检查或钡餐确认，通常怀疑该诊断。幽门螺杆菌可通过检测血液中的抗体、尿素呼气试验、检测粪便中的细菌迹象或胃活检诊断。产生类似症状的其他疾病包括胃癌、冠心病和胃壁炎症或胆囊炎症。饮食在引起或预防溃疡方面均不起重要作用。治疗包括戒烟、停止使用非甾体抗炎药、戒酒和服用降低胃酸的药物。用于降低胃酸的药物通常是质子泵抑制剂 (PPI) 或 H2 阻滞剂，最初建议治疗 4 周。幽门螺杆菌引起的溃疡采用阿莫西林、克拉霉素和 PPI 等药物联合治疗。抗生素耐药性正在增加，因此治疗可能并不总是有效。出血性溃疡可以通过内窥镜检查进行治疗，开放式手术通常仅在不成功的情况下使用。

约 4% 的人口患有消化性溃疡。 2015 年，全球约有 8740 万人发现新溃疡。约 10% 的人在生命的某个阶段发展为消化性溃疡。消化性溃疡在 2015 年导致 267,500 人死亡，低于 1990 年的 327,000 人。对穿孔消化性溃疡的第 1 次描述在 1670 年，英格兰亨利埃塔公主。 20 世纪后期，Barry Marshall 和 Robin Warren 首次发现幽门螺杆菌导致消化性溃疡，他们因此获得 2005 年的诺贝尔奖。

症状和体征

消化性溃疡的体征和症状可能包括以下一项或多项：1. 腹痛，典型的上腹痛，与进餐时间密切相关。 十二指肠溃疡约于饭后 3 小时出现疼痛并将人从睡眠中唤醒；2. 腹胀 ; 3. 反流发作后唾液冲刷以稀释食道中的酸，与胃食管反流病更相关；4. 恶心呕吐；5. 胃溃疡食欲不振和体重减轻 ; 6. 十二指肠溃疡中体重增加，因为通过进食缓解疼痛 ; 7. 呕血； 可能由于胃溃疡直接出血或严重/持续呕吐对食管造成损害。8. 黑便（由于血红蛋白中的氧化铁存在而导致柏油样、恶臭粪便）；

并发症

1. 胃肠道出血  是最常见并发症。突然大出血可能危及生命。与 5%-10% 的死亡率有关。2. 胃溃疡后穿孔  如果不治疗，通常导致灾难性后果。溃疡对胃肠壁的侵蚀导致胃或肠道内容物溢出到腹腔，导致急性化学性腹膜炎。第 1 个症状通常是突然剧烈腹痛，如瓦伦蒂诺综合征 (Valentino's syndrome)。由于位于十二指肠第 1 部分后方的胃十二指肠动脉受累，胃后壁穿孔可能导致出血。死亡率为 20%。3. 窦道  是穿孔形式，窦道导致溃疡继续进入邻近器官，如肝和胰腺。4. 胃出口梗阻  是由于消化性溃疡导致胃窦和十二指肠瘢痕和肿胀而导致幽门管狭窄。患者经常出现严重呕吐。鉴别诊断包括肿瘤，幽门螺杆菌是病因，使从溃疡发展为胃癌的可能性增加 3-6 倍。胃溃疡患者患胃肠道癌的风险略高。

原 因

1. 幽门螺杆菌  幽门螺杆菌是消化性溃疡病的主要致病因素之一。该菌分泌脲酶，制造适合生存的碱性环境。表达血型抗原粘附素和外部炎症蛋白粘附素，使能附着在胃上皮细胞。该细菌还表达引起胃粘膜炎症的毒力因子。 生长抑素产生减少，胃泌素产生增加，导致肠嗜铬细胞分泌组胺增加，从而增加酸产生。胃窦处的酸性环境导致十二指肠细胞化生，十二指肠溃疡。人体对细菌的免疫反应也决定消化性溃疡病出现。2. 非甾体抗炎药  阿司匹林使用者患消化性溃疡的风险是 2 倍。塞来昔布优先抑制在胃粘膜中不太重要的 COX-2。降低患消化性溃疡的可能性；但是，对于已经患有消化性溃疡者，仍然可以延迟溃疡愈合。3. 压力  由严重健康问题引起的压力，例如需要在重症监护室接受治疗的压力，描述为消化性溃疡的原因，也称为压力性溃疡。曾经认为慢性生活压力是导致溃疡的主要原因，现在认为偶尔起作用。4. 饮 食  直到 20 世纪末，人们都假设饮食因素（例如食用香料）会导致溃疡，但已证明重要性相对较小。 咖啡因和咖啡，通常也认为会引起或加剧溃疡，似乎没有什么作用。 同样，虽然研究发现饮酒会增加幽门螺杆菌感染的风险，但似乎并没有单独增加风险。 即使与幽门螺杆菌感染相结合，与主要危险因素相比，这种增加也是适度。5. 其 他 消化性溃疡病的其他原因包括胃缺血、药物、代谢紊乱、巨细胞病毒、上腹部放疗、克罗恩病和血管炎。目前尚不清楚吸烟是否会增加患消化性溃疡的风险。 

诊 断

诊断主要基于特征性症状。胃痛通常是消化性溃疡的第一个信号。某些情况下，医生可能会在没有通过特定检查诊断溃疡的情况下治疗溃疡，并观察症状是否消失，从而表明初步诊断的准确性。更具体说，消化性溃疡侵蚀黏膜肌层，至少达到黏膜下层水平（与不涉及黏膜肌层的侵蚀形成对比）。诊断确认是在内镜检查或钡造影 X 射线等检测帮助下进行。如果在治疗几周后症状没有消失，或者首次出现在 45 岁以上或有其他症状（如体重减轻）者，通常进行检查，因为胃癌会导致类似症状。此外，严重溃疡抵抗治疗，特别是如果有多个溃疡或溃疡位于不寻常部位，医生可能会怀疑导致胃过度产酸潜在疾病。

对疑患消化性溃疡者进行内镜检查。也是诊断消化性溃疡病的金标准。通过直接视觉识别，可描述溃疡的位置和严重程度。血液测试本身不能准确诊断消化性溃疡的原因之一是无法区分过去接触细菌和当前感染。此外，如果患者最近服用某些药物，例如抗生素或质子泵抑制剂，则血液检查可能会出现假阴性。

幽门螺杆菌诊断

1. 尿素呼气试验（无创且不需要内镜）；2. 细菌培养  从内镜活检标本直接培养困难且昂贵。 多数实验室没有设置进行 H. pylori 培养；3. 脲酶活性检测  通过快速脲酶试验直接检测活检标本中的脲酶活性；4. 测量血液中抗体水平（不需要内镜）。 没有内镜阳性抗体是否足以保证根除治疗仍然存在争议。5. 粪便抗原检测；6. 内镜活检组织学检查和染色。

根据部位分类：1. 十二指肠溃疡；2. 食管溃疡；3. 胃溃疡；4. 梅克尔憩室溃疡 Meckel's diverticulum ulcer。

改良约翰逊 (Modified Johnson) 分型：I 型：沿胃体溃疡，最常见于沿小角抗性角切迹处的较小曲线。 与酸分泌过多无关。 II 型：胃体溃疡合并十二指肠溃疡。 与酸过度分泌有关。III 型：幽门 3 cm 以内的幽门通道内。 与酸过度分泌有关。IV 型：近端胃食管溃疡。V 型：可发生在整个胃。 与长期使用非甾体抗炎药（如布洛芬）有关。

宏观表现

胃溃疡通常位于胃小弯。 溃疡呈圆形至椭圆形顶部缺损，直径 2-4 cm，基部光滑，边界垂直。 急性边界不升高或不规则，慢性有升高的边界和周围炎症。 胃癌的溃疡边界不规则。 由于壁层瘢痕形成，周围黏膜可能出现放射状皱襞。

显微表现

胃消化性溃疡是穿透黏膜肌层和固有层的黏膜穿透，通常由酸性胃蛋白酶侵袭产生。 溃疡边缘垂直，呈慢性炎症。 活动期溃疡基部显示 4 个区域：纤维素样坏死、炎性渗出、肉芽组织和纤维组织。 溃疡纤维基底可能包含壁增厚或血栓形成的血管。

预 防

通过添加质子泵抑制剂、H2 拮抗剂或米索前列醇，可预防正在服用非甾体抗炎药（心血管风险低）者的消化性溃疡病。 与非选择性非甾体抗炎药相比，COX-2 抑制剂类型的非甾体抗炎药可降低溃疡发生率。质子泵抑制剂是预防消化性溃疡最常用的药物。 然而，没有证据表明 H2 拮抗剂可以预防服用非甾体抗炎药者胃出血。 尽管米索前列醇可有效预防消化性溃疡，但促进流产和引起胃肠道不适的特性限制使用。 对于心血管风险高者，萘普生和质子泵抑制剂可能是有用的选择。 否则，也可以使用小剂量阿司匹林、塞来昔布和质子泵抑制剂。

西式治疗

抗幽门螺杆菌治疗

一旦确诊幽门螺杆菌，一线治疗将是泮托拉唑和克拉霉素联合阿莫西林或甲硝唑的 3 联方案。此种治疗方案可以持续 7-14 天。根除幽门螺杆菌的效果已从 90% 降至 70%。可以通过将泮托拉唑的剂量加倍或将治疗时间延长至 14 天提高根除率。也可以使用 4 联疗法（泮托拉唑、克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑）。4 联疗法可达到 90% 根除率。如果地区对克拉霉素的耐药率高于15%，应放弃使用克拉霉素。可使用含铋 4 联疗法（泮托拉唑、柠檬酸铋、四环素和甲硝唑）14 天。铋剂治疗也可达到 90% 根除率，一线 3 联疗法失败可作为二线治疗。

非甾体抗炎药诱发溃疡

使用质子泵抑制剂后停用非甾体抗炎药，相关溃疡会在 6 -8 周内愈合。

出 血

有出血性消化性溃疡者，用晶体液补液以维持血容量。通过限制性输血将血红蛋白维持在 7 g/dL（70 g/L）以上与死亡率降低有关。 Glasgow-Blatchford 评分用于确定应在医院内接受治疗还是作为门诊患者接受治疗。静脉注射质子泵抑制剂比口服可更快地抑制胃出血。需要中性胃 pH 值保持血小板在原位并防止凝块溶解。氨甲环酸和抗纤维蛋白溶解剂对治疗消化性溃疡病无效。

早期内镜治疗可通过烧灼、内夹或肾上腺素注射帮助止血。如果胃内有活动性出血、可见血管或粘附凝块，则需治疗。内镜检查也有助于确定适合出院者。内镜检查前可给予促动力剂如红霉素和甲氧氯普胺以改善内镜视野。高剂量或低剂量质子泵抑制剂在减少内镜检查后出血同样有效。大剂量静脉注射质子泵抑制剂定义为 80 毫克推注剂量，然后以每小时 8 毫克的速度输注 72 小时，换言之，每天连续输注质子泵抑制剂大于 192 mg。一旦消化性溃疡再出血风险不高，静脉注射 可改为口服。

对于低血容量性休克和溃疡大于 2 cm 者，内镜治疗失败的可能性很高。因此，手术和血管造影栓塞是为这些复杂病例保留。然而，与重复内镜检查相比，接受修补胃出血部位手术的并发症发生率更高。血管造影栓塞术的再出血率较高，但死亡率与手术相似。

抗凝剂

根据专家意见，对于已经服用抗凝剂者，国际标准化比值（INR）应保持在 1.5。对于因消化性溃疡出血而需要内镜治疗的阿司匹林使用者，在重新服用阿司匹林后 8 周，再出血风险增加 2 倍，死亡风险降低 10 倍。因血管内支架置入而同时服用双联抗血小板药物者，因支架内血栓形成风险高，不应停用双联抗血小板药物。对于接受华法林治疗者，可以给予新鲜冰冻血浆 (FFP)、维生素 K、凝血酶原复合物浓缩物或重组因子 VIIa 逆转华法林的作用。一旦胃出血停止，应避免使用高剂量维生素 K，以减少再华法林化的时间。凝血酶原复合物浓缩物是严重出血的首选。重组因子 VIIa 因血栓栓塞的高风险而保留用于危及生命的出血。推荐使用直接口服抗凝剂 (DOAC) 代替华法林，在预防血栓栓塞方面更有效。如果 DOAC 引起出血，4 小时内使用活性炭是首选解毒剂。

中医辨证治疗

1 .肝胃不和证

    症状：胃脘胀痛，痛引两胁，情志不遂而诱发或加重，嗳气，泛酸，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦。

    治法：疏肝理气，健脾和胃。

2. 脾胃虚寒证

    症状：胃痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉迟缓。

    治法：温中散寒，健脾和胃。

3. 胃阴不足证

    症状：胃脘隐痛，似饥而不欲食，口干而不欲饮，纳差，干呕，手足心热，大便干，舌红少津少苔，脉细数。

    治法；健脾养阴，益胃止痛。

4. 肝胃郁热证

    症状：胃脘灼热疼痛，胸胁胀满，泛酸，口苦口干，烦躁易怒，大便秘结，舌红， 苔黄，脉弦数。

    治法：清胃泄热，疏肝理气。

5. 胃络瘀阻证

    症状：胃痛如刺，痛处固定，肢冷，汗出，有呕血或黑便，舌质紫暗，或有瘀斑， 脉涩。

    治法：活血化瘀，通络和胃。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。