胃  间  质  瘤

赵砚峰 2023/2/6 写于滁州

概 述

胃肠道间质瘤是胃肠道最常见的间质肿瘤。出现在卡扎尔平滑肌起搏器间质细胞或类似细胞。是由 KIT 基因（85%）、PDGFRA 基因（10%）或 BRAF 激酶（罕见）突变驱动的肿瘤。95% 的胃肠间质瘤 CD117 染色阳性。多数（66%）发生在胃，胃间质瘤的恶性潜能低于胃肠道其他部位的肿瘤。多数间质瘤出现在 50-70 岁。男性和女性发病率相似。

症状和体征

胃间质瘤可出现吞咽困难、胃肠道出血或转移（主要转移至肝）。 由于肿瘤向外生长，很少出现肠梗阻。 通常有模糊腹痛或不适病史，且在做出诊断时肿瘤已经长得相当大。多数病例是散发。不到 5% 为遗传性家族性或特发性多肿瘤综合征的一部分，包括神经纤维瘤病、卡尼三联征、c-Kit/PDGFRA 生殖系功能获得性突变和 Carney-Stratakis 综合征。

诊 断

胃肠间质瘤的直径从数毫米到超过 30 cm。腹部 X 光片，胃间质瘤表现为不透射线的肿块，改变胃气影形状。钙化是间质瘤特征，可以在平片上看到。CT 扫描，87% 出现异常。MRI 具有最佳的组织对比度，有助于识别壁内肿块。需要静脉内造影剂评估病变血管分布。内镜超声可清晰显示壁内肿块，并可引导内镜活检。组织病理可见梭形细胞占 70-80%，上皮样细胞占 20-30%）。免疫组化CD117 染色，也称为 c-kit 特异性抗体，95% 呈阳性。CD34、DOG-1、结蛋白和波形蛋白可印证诊断。

西式治疗

局部可切除者手术是首选。手术方式取决于肿瘤大小、位置和生长模式。间质瘤对常规放疗和化疗均不敏感。4 种药物已确定为胃肠间质瘤临床获益：伊马替尼、舒尼替尼、瑞格非尼和瑞派替尼。使用新辅助伊马替尼可显著降低肿瘤大小和有丝分裂活性，使手术更易完全切除，减少复发。建议使用伊马替尼 3 年。

中医辨证治疗

1. 肝郁气滞型

    症状：胃脘胀满，攻撑作痛，痛及两胁，情志不畅时加重。

    治疗方法：疏肝理气。

2. 脾虚痰湿型

    症状：胃脘痞闷，纳呆，恶心呕吐，身重困倦，大便溏薄。

    治疗方法：健脾化痰。

3. 气血瘀滞型

    症状：局部疼痛、肿块等。

    治疗方法：活血化瘀，软坚散结。

4. 热毒蕴结型

    症状：胃脘灼热疼痛，口干口苦，大便干结，小便短赤。

    治疗方法：清热解毒。

5. 脾气虚证

    症状：具体症状未详细描述，但通常表现为脾胃功能减弱，如食欲减退、消化不良等。

    治疗方法：健脾益气。

6. 痰湿证

    症状：具体症状未详细描述，但通常表现为痰湿内蕴，如身体困重、痰多等。

    治疗方法：化痰利湿。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。