胃 神 经 内 分 泌 肿 瘤

赵砚峰 2023/2/6 写于滁州

概 述

神经内分泌肿瘤来源于神经内分泌细胞系统。高分化者具有良性特征，称为神经内分泌瘤。低分化者具有高增殖和侵袭性，称为神经内分泌癌。许多神经内分泌细胞含有膜结合神经分泌颗粒，其中含有激素和生物胺，如血清素、促肾上腺皮质激素、组胺、多巴胺、神经降压素、前列腺素和激肽释放酶。这些物质释放到全身循环可导致多种分泌综合征，表现为潮红、腹泻、喘息、皮疹，甚至多器官功能衰竭。

症状和体征

胃神经内分泌肿瘤来源于增殖的胃底嗜铬细胞样细胞。 I 型患者具有抗壁细胞或抗内在因子抗体，并因低/胃酸缺乏而出现代偿性高胃泌素血症。 II 型表现为高胃泌素血症和胃酸分泌过多，是由胃泌素瘤自主胃泌素分泌引起。 I 型和 II 型都可能有胃溃疡、胃息肉出血或胃癌等症状。 III 型和 IV 型更具侵袭性，特征类似于胃腺癌。

诊 断

内镜检查在诊断胃、十二指肠、结肠和直肠的神经内分泌肿瘤中起着重要作用。内镜超声通常用于诊断性活检，且可在使用射频消融等治疗中发挥介入作用。内镜超声通过评估肿瘤大小、浸润深度和淋巴结在术前分期中也发挥重要作用。多数功能性神经内分泌肿瘤分泌 5-羟色胺。24 小时尿液 5-羟色胺的敏感性为 73%，特异性为 100%。嗜铬粒蛋白 A 是酸性糖蛋白，存在于多数神经内分泌细胞的分泌颗粒。胰抑素 CgA 片段已显示作为生物标志物的潜力。

西式治疗

NCCN 指南建议＜2 cm 的 I 型高胃泌素血症患者局部切除（内镜切除或楔形切除）。>2 cm 具有较高侵袭和转移风险者，行解剖手术切除。进行性、侵袭性或复发性 I 型胃 神经内分泌肿瘤考虑胃窦切除。胃窦切除术可逆转 G 细胞介导的高胃泌素血症，导致肿瘤消退。II 型应尽可能切除胃泌素瘤；否则，建议内镜监测、内镜下切除突出肿瘤、使用药物控制。如果不存在广泛转移，III 型和 IV 型通常采用部分或全部胃切除和淋巴结清扫。

中医辨证治疗

1. 脾虚气滞证

    症状：胃脘痞闷、恶心呕吐、食欲不振、腹胀、大便溏稀或排便困难；嗳气反酸、肠鸣矢气。舌淡、苔白、脉沉细。

    治法：健脾益胃。

2. 肝经郁热证

    症状：胁肋胀痛、烦躁易怒、口苦口干、纳差、食后饱胀、嗳气、眠差、舌质红，舌苔黄。

    治法：疏肝健脾、解郁清热。

3. 气血两虚证

    症状：面色萎黄或苍白、神疲乏力、头晕目眩、自汗或盗汗、舌淡白，脉细涩。

    治法：益气养血，双补气血。

4. 肝肾不足证

    症状：五心烦热、潮热盗汗、口干咽燥、夜间盗汗、失眠多梦、颧红唇赤。畏寒肢冷、面色苍白、精神萎靡、夜尿频多，舌红少苔、脉细数。

    治法：滋补肝肾，养阴清热。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。