上  胃  肠  道  出  血

赵砚峰 2023/2/6 写于滁州

概 述

上胃肠道出血通常定义为食管、胃或十二指肠出血。可以在呕吐物中观察到血液或以黑色粪便形式改变。根据失血量，症状可能包括休克。上消化道出血可由消化性溃疡、胃糜烂、食管静脉曲张和胃癌等罕见原因引起。初步评估包括测量血压和心率，以及确定血红蛋白的血液测试。显著上消化道出血认为是医疗紧急情况。可能需要补液和输血。建议在 24 小时内行内镜检查，且可通过各种技术止血。每年每 100,000 人中约有 50~150 人出现上消化道出血。代表超过 50% 的胃肠道出血病例。根据严重程度，死亡风险估计为 11%。

症状和体征

如果出血严重，上消化道出血者通常会出现呕血、咖啡渣样呕吐物、黑便或便血（栗色大便）。 出血表现取决于出血量和部位。 患有上消化道出血者也可能出现贫血并发症，包括胸痛、晕厥、疲劳和呼吸急促。

身体检查主要集中在以下方面：1. 生命体征，以确定出血的严重程度和干预时机；2. 腹部和直肠检查，以确定出血的可能原因；3. 评估门静脉高压症和慢性肝病，以确定出血是否来自静脉曲张。实验室检查包括贫血、凝血障碍和 BUN 与肌酐比值升高。

原 因

许多药物会增加出血风险，包括非甾体抗炎药和选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (抗抑郁药如，西酞普兰、氟西汀)。此类药使上消化道出血率增加一倍。上消化道出血的原因有很多。 通常分为静脉曲张或非静脉曲张来源的上消化道出血，因为两者有不同的治疗和预后。

上消化道出血的原因包括：1. 食道原因：食管静脉曲张食管炎、食管癌、食管溃疡、马洛里-维斯撕裂；2. 胃原因：胃溃疡、胃癌、胃炎、胃静脉曲张、胃窦血管扩张、乌拉弗伊病；3. 十二指肠原因 : 十二指肠溃疡、血管畸形，包括主动脉肠瘘。 瘘管通常继发于先前的血管手术，通常发生在十二指肠第三或第四部分近端吻合处，该部位位于腹膜后和主动脉附近、血胆，或胆管树出血、胰管积血，或胰管出血、严重肠系膜上动脉综合征。

诊 断

当记录有呕血时，假定诊断为上消化道出血。 在没有呕血情况下，上消化道出血的来源可能至少存在以下两个因素：黑便、年龄 < 50 岁和血尿素氮/肌酐比 30 或更高。 在没有这些发现的情况下，可以考虑进行鼻胃抽吸确定出血来源。 如果抽吸物呈阳性，则可能是上消化道出血； 如果抽吸结果为阴性，则胃肠道出血的来源可能性较低。 使用 Gastroccult 测试提高抽吸物的准确性。

诊断检测

上消化道出血的最强预测因素是黑便、年龄 <50 岁和血尿素氮/肌酐比 30 或更高。鼻胃抽吸物可以帮助确定出血位置，从而指导初步诊断和治疗计划。很难确定胃内容物中是否有血液，无论是呕吐的还是吸入的标本。玻片测试基于邻甲苯胺（Hematest 试剂片和 Bili-Labstix）或愈创木脂（Hemoccult 和 Gastroccult）。 Rosenthal 发现基于邻甲苯胺的测试比特异性测试更敏感； Hemoccult 试验的敏感性因酸性环境而降低；而胃病测试是最准确的。

格拉斯哥-布莱奇福德 Glasgow-Blatchford 出血评分系统发现，16% 的上消化道出血患者的 Glasgow-Blatchford 评分为“0”，认为很低。 这些人没有死亡或需要干预，他们能够在门诊环境中得到有效治疗。如果以下都存在，则得分等于“0”：1. 血红蛋白水平 >12.9 g/dL（男性）或 >11.9 g/dL（女性）；2. 收缩压 >109 毫米汞柱；3. 脉搏 <100/分钟；4. 血尿素氮水平 <18.2 mg/dL；5. 没有黑便或晕厥；6. 没有过去或现在的肝病或心力衰竭。

西式治疗

最初的重点是从气道管理和使用静脉输液和/或血液进行液体复苏开始。 根据出血来源，许多药物可能会改善结果。 尽管质子泵抑制剂通常在紧急情况下使用，但没有证据表明这些药物可以降低死亡率、再出血事件或手术干预的需要。 初始复苏完成后，应进行治疗以限制再出血的可能性并纠正出血可能引起的贫血。 格拉斯哥-布拉奇福德分数低于 2 分者可能不需要住院。

胃溃疡

确诊消化性溃疡者，质子泵抑制剂 (如奥美拉唑) 不会降低死亡率、后期出血事件或手术需要。 然而，可能减少内镜检查时出血。 对于病情较轻且可快速进行内镜检查者，临床重要性较低。氨甲环酸可能有效降低死亡率，但证据不足却有希望。虽然推荐用于静脉曲张出血，尚未发现生长抑素和奥曲肽可普遍用于非静脉曲张出血。

静脉曲张出血

肝硬化患者，初始补液首选胶体或白蛋白药物通常包括奥曲肽或如果没有可用的加压素和硝酸甘油以降低门静脉压力。通常是对静脉曲张的内镜束带或硬化疗法的补充。如果足够，则使用 β 受体阻滞剂、硝酸盐可用于预防再出血。 如果出血继续，则可以使用 Sengstaken-Blakemore 管或 Minnesota 管球囊填塞，以尝试机械压缩静脉曲张。然后可以进行经颈静脉肝内门体分流术。

血液制品

如果使用大量包装红细胞，则应给予额外血小板和新鲜冷冻血浆以防止凝血障碍。 一些证据支持对血红蛋白大于 7 至 8 g/dL 且仅有中度出血的患者推迟输血。如果用新鲜冷冻血浆校正 INR 大于 1.5 至 1.8，凝血酶原复合物可能会降低死亡率。

程 序

上消化道出血患者放置鼻胃管的好处与风险尚未确定。建议在 24 小时内行内镜检查。内镜检查前使用促动力剂如红霉素可以减少胃中的血液量，从而改善操作者的视野。早期内窥镜检查减少住院时间和所需的输血量。质子泵抑制剂用于发现高风险出血迹象者。还建议有高风险体征者至少住院 72 小时。不建议用血液来纠正贫血，除非患者心血管不稳定，因为这会使结果恶化。可以使用口服铁剂，但这可能会导致依从性、耐受性、大便变黑，这可能掩盖再出血的证据并且趋于缓慢，尤其是与质子泵抑制剂联合使用时。在这些情况下，肠外铁越来越多地用于改善患者的治疗效果并减少血液使用量。

中医辨证治疗

1. 胃热炽盛证

    症状：呕血鲜红或紫暗，胃脘灼痛，口干口臭，便秘尿赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

    病因：多因饮食不节、过食辛辣厚味导致胃内积热，热伤胃络而出血。

    治法：清热泻火、凉血止血。

2. 肝火犯胃证

    症状：呕血鲜红或紫暗，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。

    病因：多因情志不畅、肝郁化火，横逆犯胃所致。

    治法：泻肝清胃、凉血止血。

3. 脾不统血证

    症状：呕血暗淡，血色淡红，面色苍白，神疲乏力，心悸气短，舌质淡，脉细弱。

    病因：多因久病体虚或劳倦伤脾，导致脾虚不能统摄血液。

    治法：健脾益气、摄血宁血。

4. 瘀血阻络证

    症状：呕血色紫黑，胃脘刺痛拒按，舌质紫暗有瘀斑。

    病因：常见于久病入络或外伤后，瘀血阻滞胃络引发出血。

    治法：活血化瘀、通络止血。

5. 气随血脱证

    症状：呕血如涌，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝。

    病因：属于危急重症，因出血量大导致气随血脱。

    治法：回阳固脱。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

根据严重程度，上消化道出血的死亡风险估计为 11%。然而，存活率已提高约 2%，这可能是由于药物治疗和内窥镜控制出血的改进。