巴  雷  特  食  管

赵砚峰 2023/2/3 写于滁州

概 述

巴雷特食管是食管下部黏膜细胞发生化生的疾病，从复层鳞状上皮到简单柱状上皮，其中散布通常仅存在于小肠和大肠中的杯状细胞。认为此种变化是癌前病变，与进一步转变为食管腺癌的高发生率有关。巴雷特食管的主要原因认为是对反流性食管炎慢性酸暴露的适应。巴雷特食管通过内窥镜诊断：直接检查食管观察特征性外观；然后对从活检获得受影响区域的组织行显微镜检查。

巴雷特食管的细胞分 4 类：非异常增生、低度不典型增生、高度不典型增生和癌。高度不典型增生和早期腺癌可通过内镜切除或射频消融治疗。晚期腺癌可通过手术切除或姑息治疗。非异常增生或低度异常增生患者通过每年内镜观察或射频消融治疗。高度不典型增生者，患肿瘤的风险为年 10% 或更高。近年，西方世界食管腺癌的发病率大幅上升。尽管有很大部分巴雷特食管患者没有症状，但在因胃灼热（胃食管反流病）而寻求医疗护理者，5-15% 存在本病。该病症以外科医生 Norman Barrett (1903–1979) 的名字命名，该病症最初由 Philip Rowland Allison 在 1946 年描述。

症状和体征

从正常细胞到癌前细胞的变化表明巴雷特食管不引起特殊症状。 然而，巴雷特食管与以下症状有关：1. 胃灼热；2. 吞咽困难；3. 呕 血；4. 胸 痛 (食管与胃相接的胸骨下方疼痛)；5. 体重减轻 (因吃东西痛苦而减轻体重)。中心性肥胖（与外周性肥胖相比）会增加患巴雷特食管的风险。确切机制尚不清楚。 男性（更中央）和女性（更外围）脂肪分布的差异可能解释男性风险增加的原因。 

病理生理学

巴雷特食管是由于慢性炎症而发生。慢性炎症的主要原因是胃食管反流病。此种疾病，由胃酸、胆汁和胰液对食管下段的细胞造成损害。反过来，为对这些有害刺激更具抵抗力的细胞带来优势，特别是表达 HOXA13 的干细胞，特征在于远端（肠道）特征并在竞争中胜过正常鳞状细胞。此机制也解释癌变过程中 HER2 过度表达，以及曲妥珠单抗（赫赛汀）靶向治疗 Her-2 受体的疗效。

研究人员无法预测患有胃灼热者患巴雷特食管。虽然胃灼热的严重程度与巴雷特食管的发生之间不存在关系，但慢性胃灼热与巴雷特食管的发生之间确实存在关系。有时，患有巴雷特食管者根本没有胃灼热症状。证据表明，患有暴食症者更容易患巴雷特食管，因为暴食症导致严重胃酸反流。然而，贪食症和巴雷特食管之间的联系仍未得到证实。反流发作期间，胆汁酸进入食管，可能是致癌的重要因素。患有胃食管返流者会接触到高浓度脱氧胆酸，此种酸具有细胞毒性作用且可导致 DNA 损伤。

诊 断

需要宏观（来自内窥镜检查）和微观阳性结果才能做出诊断。 巴雷特食管的特征是食管下段存在柱状上皮，取代正常鳞状细胞上皮—化生。 分泌柱状上皮可能更能承受胃分泌物的侵蚀作用； 然而，此种化生会增加腺癌风险。

筛 查

60 岁以上男性，如果反流症状持续时间长且治疗无法控制，建议进行内镜检查。

肠化生

存在杯状细胞称为肠化生，是诊断巴雷特食管所必须。经常发生存在其他化生柱状细胞的情况，但只有杯状细胞的存在才是诊断性。化生通过胃镜很明显，活检标本必须在显微镜下检查以确定细胞本质是胃细胞还是结肠细胞。结肠化生通常通过在上皮中发现杯状细胞，且对于真正的诊断所必须。已知许多巴雷特食管的组织学模类似物（即，杯状细胞出现在正常食管黏膜下腺导管移行上皮，“假杯状细胞”，其中丰富的小凹[胃]型粘蛋白模拟酸性粘蛋白真正的杯状细胞）。评估与黏膜下腺和移行型上皮的关系，通过组织多层次检查可以使病理学家可靠地区分黏膜下腺导管的杯状细胞和真正的巴雷特食管（特殊的柱状化生）。组织化学染色阿尔新蓝 pH 2.5 也经常用于区分真正的肠型粘蛋白与其组织学模拟物。最近，CDX-2 抗体（中肠和后肠衍生特异性）的免疫组织化学分析也用于鉴定真正的肠型化生细胞。蛋白 AGR2 在 巴雷特食管中升高，可用作区分巴雷特上皮与正常食管上皮的生物标志物。

巴雷特食管肠化生的存在代表化生向异常增生并最终发展为腺癌的标志。该因素与 p53、Her2 和 p16 的两种不同免疫组化表达相结合，导致两种不同的遗传途径，可能发展为巴雷特食管异常增生。肠化生细胞也可能对 CK 7+/CK20- 呈阳性。

上皮异常增生

初步诊断巴雷特食管后，每年监测，表明发展为肿瘤风险更高的变化：发生上皮异常增生（或“上皮内瘤变”）。 所有化生性病变者，约 8% 与异常增生有关。 特别是最近的一项研究表明，异常增生病变主要位于食管后壁。病理学家对增生异常的评估存在相当大差异。 最近，胃肠病学和胃肠 病理学会建议，对患者最终治疗前，至少由 2 名受过研究培训的 胃肠病理学家确认巴雷特高度不典型增生的诊断。 为获得更高准确性和可重复性，还建议遵循国际分类系统，例如胃肠道上皮瘤形成的“维也纳分类”（2000）。

西式治疗

许多患有巴雷特食管者无异常增生。 医学会建议，如果患者患有巴雷特食管，且如果过去 2 次内镜检查和活检证实不存在异常增生，则患者不应在 3 年内再次进行内镜检查。通常建议对巴雷特食管患者内镜监测。 高度不典型增生的治疗选择包括手术切除食管或内镜治疗，例如内镜黏膜切除或消融。

50 岁以上症状超过 5 年的男性患恶性肿瘤的风险最高。目前建议包括常规内镜检查和活检（寻找增生异常）。尽管过去医生采取观察等待，但新发表的研究支持考虑对巴雷特食管进行干预。基于球囊射频消融术由 Ganz、Stern 和 Zelickson 于 1999 年发明，是治疗巴雷特食管和增生不良的新治疗方式，并已成为众多已发表临床试验的主题。研究结果表明，射频消融在完全清除 巴雷特食管和增生不良方面具有 90% 或更高的功效，且具有长达 5 年的持久性和良好的安全性。

抗反流手术尚未证明可以预防食管癌。然而，有迹象表明质子泵抑制剂可有效限制进展为食管癌。激光治疗用于严重不典型增生，明显的恶性肿瘤需要手术、放射治疗或全身化疗。最近一项为期 5 年的随机对照试验表明，使用光敏剂的光动力疗法在消除增生异常区域方面比单独使用质子泵抑制剂在统计学上更有效。目前还没有可靠方法确定哪些巴雷特食管患者发展为食管癌，尽管最近研究发现，检测到 3 种不同基因异常与高达 79% 的 6 年内患癌的几率有关。

内镜下黏膜切除也评估为治疗技术。此外，称为尼森胃底折叠术的手术可减少胃酸回流到食管。

各种研究，非甾体抗炎药，如阿司匹林，已显示预防巴雷特食管患者食管癌的证据。然而，这些研究都不是随机、安慰剂对照试验，这些试验认为是评估医疗干预的黄金标准。此外，目前尚不清楚用于预防肿瘤的非甾体抗炎药的最佳剂量。

中医辨证治疗

1. 肝胃郁热证

    病因：情志失调（如长期焦虑、抑郁）导致肝气郁结，横逆犯胃，胃气上逆，郁而化热。

    症状：反酸、烧心（典型表现），胸骨后灼痛或刺痛，口苦、咽干，烦躁易怒、失眠多梦舌红苔黄，脉弦数。

    治法：清肝和胃，降逆止酸

2. 脾胃湿热证

    病因：饮食不节（如过食辛辣、油腻、甜食）损伤脾胃，湿热内生，胃气上逆。

    症状：反酸、烧心、脘腹胀满、口苦口黏、大便黏滞不爽、舌红苔黄腻，脉滑数。

    治法：清热化湿，和胃降逆

3. 脾胃虚寒证

    病因：长期饮食不节或劳倦过度损伤脾胃，中阳不足，胃气失和。

    症状：反酸、烧心（遇冷加重）、胃脘隐痛、喜温喜按、食少便溏、神疲乏力，舌淡苔白，脉沉细。

    治法：温中健脾，和胃降逆

4. 气滞血瘀证

    病因：病情迁延不愈，气机阻滞导致血行不畅，瘀血内生。

    症状：反酸、烧心伴胸骨后刺痛（固定不移）、吞咽困难或梗阻感、舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

    治法：活血化瘀，通络止痛

5. 痰气交阻证

    病因：情志失调导致肝气郁结，痰湿内生，痰气交阻于食管。

    症状：吞咽困难或梗阻感（梅核气样症状）、反酸、烧心、胸脘痞闷、恶心呕吐、舌淡苔白腻，脉弦滑。

    治法：理气化痰，和胃降逆

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

巴雷特食管是癌前病变而不是恶性病变。据估计，巴雷特食管患者发生食管腺癌的风险为每 1000 人年 6-7 人，食管胃交界处腺癌病死率达85%以上。 2011 年发表的一项针对丹麦 11,028 名患者的队列研究显示，发病率仅为每 1000 人年 1.2 人。 异常增生患者每 1000 人年 5.1 人，非不良增生患者每 1000 人年 1.0 人。

与一般人群相比，巴雷特食管患者患食管腺癌的相对风险约为 10%。 多数食管癌患者存活不到 1 年。