食 管 贲 门 失 迟 缓 症

赵砚峰 2023/2/3 写于滁州

概 述

食管贲门失弛缓症，通常简称为贲门失弛缓症，是平滑肌纤维不能松弛，可导致食管下括约肌保持闭合。“贲门失弛缓症”通常指食管贲门失弛缓症。下食管括约肌是食管和胃之间的肌肉，食物进入打开。关闭以避免胃酸回流。贲门失弛缓症的特点是吞咽困难、反流，有时还伴有胸痛。通过食管测压和钡剂吞咽射线照相研究可诊断。有多种治疗方法可用，但没有一种可以治愈。某些情况下可使用药物或肉毒杆菌毒素，通过食管扩张和肌肉手术切开术可带来更持久缓解。

常见的形式是原发性贲门失弛缓症，没有已知根本原因。这是由于远端食管抑制神经元功能障碍所致。然而，小部分继发于其他疾病，例如食管癌、南美锥虫病（南美洲常见传染病）或 Triple-A 综合征。贲门失弛缓症每年影响约 100,000 人。疾病的发生没有性别优势。贲门失弛缓症也可以与其他疾病一起表现为罕见的综合征，例如贲门失弛缓症小头畸形。

症状和体征

贲门失弛缓症的主要症状是吞咽困难、未消化食物反流、胸骨后胸痛和体重减轻。随时间推移，吞咽困难越来越严重，不论液体和固体。 有些化妆平躺时咳嗽。 所经历的胸痛，也称为心脏痉挛和非心源性胸痛，通常会误认为是心脏病发作。 某些患者可能非常痛苦。 食物和液体（包括唾液）滞留在食管，可吸入肺部（误吸）。 未经治疗的中期贲门失弛缓症几乎可以完全阻碍食物或液体通过。吞咽物体的较大表面积通常更难以通过食管下括约肌。 此阶段，吞咽食物后，完全留在食管，称为巨食管现象，食物堆积，拉伸食管到极端大小。 如果积聚足够多的食物，就需清除食物，致过度食管壁拉伸。 使得几乎无食物到达小肠，营养物质被吸收到血液，导致进行性体重减轻、厌食、最终饥饿和死亡。晚期失弛缓症，以大量扩张和扭曲的食管为代表，可能发生在既往接受过治疗但进一步扩张或肌切开术未能缓解吞咽困难或防止营养恶化的患者，食管切除术可能是唯一选择。

发病机制

多数贲门失弛缓症的病因尚不清楚。食管下括约肌收缩和松弛受兴奋性（例如乙酰胆碱、P 物质）和抑制性（例如一氧化氮、血管活性肠肽）神经递质调节。 贲门失弛缓症患者缺乏去甲肾上腺素能、非胆碱能、抑制性神经节细胞，导致兴奋性和抑制性神经传递失衡。 结果是食管下括约肌高压性非松弛。

尸检和肌切开标本在组织学检查中显示炎症反应，包括 CD3/CD8 阳性细胞毒性 T 淋巴细胞、数量不等的嗜酸性粒细胞和肥大细胞、神经节细胞丢失和神经纤维化； 这些事件似乎发生在贲门失弛缓症早期。 因此，贲门失弛缓症似乎存在自身免疫背景，很可能是由病毒触发引起。 其他研究表明遗传、神经退行性、遗传和感染因素。

诊 断

由于症状相似，贲门失弛缓症可误为是更常见的疾病，例如胃食管反流病、食管裂孔疝，甚至心脏疾病。 贲门失弛缓症的具体测试是钡吞咽和食管测压。 此外，食管、胃和十二指肠内镜检查，无论有无内镜超声，通常都进行以排除恶性肿瘤。食管内部组织在内镜检查中通常正常，内镜穿过非松弛的食管下括约肌时可能观察到上方食物残渣。

吞 钡

患者吞咽钡溶液，通过连续 X 线透视观察液体通过食管流动。 未见食管正常蠕动。食管下括约肌急剧变细，胃食管交界处变窄，形成 “鸟嘴” 或 “鼠尾” 外观。 随着时间推移逐渐伸展，狭窄上方的食管通常不同程度地扩张。由于缺乏蠕动，钡柱经常出现气液边缘。 5 分钟定时吞咽钡剂可提供有用的基准衡量治疗有效性。

食管测压

由于敏感性，测压法（食管动力研究）认为是确定诊断的关键测试。 通过鼻插入导管（细管），并指示患者多次吞咽。 探头测量吞咽过程中食管不同部位肌肉收缩。 测压显示食管下括约肌未能因吞咽松弛，且食管平滑肌缺乏功能性蠕动。特征测压结果是：1. 食管下括约肌湿吞咽时无法松弛（<75% 松弛）；2. 食管下端压力 <26 mm Hg 属正常，>100 认为是贲门失弛缓症，>200 是食管失弛缓症；3. 食管体蠕动；4. 与胃内压相比，食管内压相对较高。

活 检

活检，在内镜检查过程中取出组织样本，在贲门失弛缓症中通常不是必需，如果活检，则显示肌肉组织肥大和肌间神经丛某些神经细胞缺失，肌间神经丛是控制食管蠕动的神经纤维网络。仅通过活检无法诊断贲门失弛缓症。

西式治疗

舌下含服硝苯地平可显著改善 75% 轻度或中度疾病患者的预后。 传统认为，对于药物治疗失败者，手术肌切开术比肉毒杆菌毒素或扩张术提供更大益处。然而，最近一项随机对照试验发现气动扩张术并不劣于腹腔镜海勒肌切开术 Heller myotomy。

生活方式改变

治疗前后，贲门失弛缓症患者可能需要慢慢进食，咀嚼良好，用餐时多喝水，避免在就寝时间进食。 将头抬离床或用楔形枕头睡觉可通过重力促进食管排空。 手术或气动扩张后，需要质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌防止反流损伤，可能需要避免可能加重反流的食物，包括番茄酱、柑橘、巧克力、酒精和咖啡因。 如果未经处理或特别具有攻击性，酸引起的刺激和腐蚀会导致巴雷特食管。

药 物

降低食管下括约肌压力的药物有用。 这些药物包括钙通道阻滞剂，如硝苯地平和硝酸盐，如硝酸异山梨酯和硝酸甘油。 然而，许多患者出现令人不快的副作用，例如头痛和脚肿胀，且这些药物通常会在几个月后失效。 

可将肉毒杆菌毒素 (Botox) 注射到食管下括约肌，以麻痹保持闭合的肌肉。 效果只是暂时，持续约 6 个月。 肉毒杆菌毒素注射会导致括约肌瘢痕形成，可能增加后来海勒肌切开术的难度。此种疗法仅推荐给不能冒险手术者，例如身体状况不佳的老年人。气动扩张有更好的长期效果。

气动扩张

球囊气动扩张，肌肉纤维被放置在食管下括约肌内的球囊强力充气拉伸并轻微撕裂。 始终存在穿孔的小风险，需要立即进行手术修复。 气动扩张导致疤痕，如果以后需要手术，可能会增加 Heller 肌切开术的难度。 许多接受治疗的患者在气动扩张后发生胃食管反流 。 气囊扩张对 40 岁以上的患者最有效； 由于身体从创伤中恢复的速度更快，因此对年轻患者的益处往往更短，通常会导致使用更大的气球重复手术以达到最大效果。在使用气动扩张术多次失败后，可以改为尝试更成功的 Heller 肌切开术等手术。

手 术

肌切开术可帮助 90% 的贲门失弛缓症患者。通常可以通过锁孔方法或腹腔镜进行。肌切开术是沿食道纵向切开，从食管下括约肌上方开始并向下延伸到胃部。 食道由几层组成，肌切开术只切开挤压食个的外侧肌层，保持内层粘膜完好无损。

部分胃底折叠术或 “包裹”，其中胃底悬挂在与食管的连接上方，包裹在食管下部并缝合到自身，固定在隔以在肌切开术后对括约肌产生压力， 一般添加是为防止过度反流，随着时间推移会对食管造成严重损害。 手术后，患者应在数周至 1 个月内保持清淡饮食，避免食用加重反流的食物。最推荐的补充肌切开术的胃底折叠术是多尔胃底折叠术 Dor fundoplication，由围绕食管的 180~200 度前部包裹组成。 与尼森氏胃底折叠术 Nissen's fundoplication 相比，提供出色的结果，后者与术后吞咽困难的发生率较高有关。

内镜肌切开术

2008 年，日本开发新的用于贲门失驰缓症管理的内镜治疗 POEM。经口内镜肌切开术是微创自然孔腔内镜手术，原理与 Heller 肌切开术相同。 在食管粘膜做一小切口，通过该切口插入内镜。 食管最内层的环形肌层被分开并延伸穿过食管下括约肌，直至进入胃肌约 2 cm。 由于此过程完全通过患者口进行，因此患者身体没有可见疤痕。患者通常在医院度过约 1~4 天，满意检查后出院。 患者在完全饮食情况下出院，且通常能够在出院后立即恢复工作和充分活动。 叔后主要并发症少见，通常无需干预即可处理。 与标准腹腔镜 Heller 肌切开术相比，术后长期满意度相似。

监 测

即使在成功治疗贲门失弛缓症后，吞咽仍可能随时间推移而恶化。 食管应每隔 1~2 年检查 1 次，并定时吞咽钡剂，因为有些食管可能需要充气扩张、重复肌切开术，甚至在多年后进行食管切除术。 此外，一些医生建议进行 pH 值测试和内镜以检查反流损伤，如果不治疗，可能导致巴雷特食管的癌前病变或狭窄。

中医辨证治疗

1. 肝郁气滞证

    症状：主要表现为进食梗噎、胸胁疼痛、胃脘胀闷、饮食减少等。

    病因：多因情志不遂，肝气郁结，肝失调达，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆所致。

    治则：疏肝理气、利膈宽胸。

2. 脾胃阴虚证

    症状：咽下不利、胸胁疼痛、口干唇燥等。

    病因：多因饮食不节，或劳倦过度，或久病脾胃虚弱，致脾胃气虚，中焦运化无力，胃气上逆所致。

    治则：养阴清热、益胃生津。

3. 痰气交阻证

    症状：吞咽困难、呕吐痰涎、胸膈痞满等。

    病因：多因情志不畅，肝气郁结，气郁湿聚，痰浊内生，痰气相搏，壅阻于食管所致。

    治则：理气化痰、和胃降逆。

4. 气滞血瘀证

    症状：吞咽困难、食入即吐、或呕吐物如赤豆汁、胸膈疼痛、肌肤甲错、舌质紫暗或有瘀斑、脉涩等。

    病因：多因久病入络，或情志不遂，气滞血瘀，瘀血内停，痹阻食管所致。

    治则：活血化瘀、通络止痛。

5. 阴血亏虚胃燥证

    症状：食入吞咽受阻、噎塞难下、胸骨后闷痛不适、吞咽之食团常于3～5分钟后反流至口腔中、舌质黯红少苔、脉弦细等。

    治则：养阴清热、活血化瘀、降逆止呕。

6. 气滞痰郁证

    症状：吞咽食物时感胸骨下哽喷、剑突下觉烧灼样、胸闷反胃、常因情绪激惹而症状加重、舌苔白腻、脉滑等。

    治则：行气开郁、健脾化痰。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。