食  管  裂  孔  疝

赵砚峰 2023/2/3 写于滁州

概 述

食管裂孔疝是腹部器官（通常是胃）滑过隔进入胸部中隔。可能导致胃食管反流病或喉咽反流，并伴口腔后部酸味或胃灼热等症状。其他症状包括吞咽困难和胸痛。并发症包括缺铁性贫血、肠扭转或肠梗阻。常见的危险因素是肥胖和年龄较大。其他风险因素包括重大创伤、脊柱侧弯和某些类型手术。主要有两种类型： 滑动疝，其中胃体向上移动； 和食道旁疝，腹部器官在食管旁移动。可通过内镜检查或医学影像确认。通常只有在出现相关症状、对治疗有抵抗或患者年龄超过 50 岁才行内镜检查。 

食管裂孔疝的症状可通过抬高床头、减轻体重和调整饮食习惯等改善。减少胃酸的药物，如 H2 阻滞剂或质子泵抑制剂，可能有助于缓解症状。如果药物治疗后病情无改善，可行腹腔镜胃底折叠手术。美国有 10%~80% 的人受影响。

症状和体征

食管裂孔疝的症状可与许多疾病相似。 患者出现胸部钝痛、气短（由疝对横膈的影响引起）、心悸（由迷走神经刺激引起）和吞咽食物 “成球”状，并在食管下部引起不适，直到传递到胃。通常导致胃灼热，也可导致胸痛或进食疼痛。多数食管裂孔疝不引起症状。 患者经历的疼痛和不适是由于胃酸、空气或胆汁反流造成。 虽然胃酸反流有多种原因，但食管裂孔疝更常发生。 

新生儿可通过呼吸困难、呼吸急促和心率加快等症状识别存在波奇达列克疝 Bochdalek hernia。

原 因

以下原因引起腹部压力增加：提重物或弯腰、经常或剧烈咳嗽、打喷嚏、剧烈呕吐、排便用力（即 Valsalva 动作）。肥胖和与年龄相关的隔变化也是一般危险因素。

诊 断

食管裂孔疝的诊断通常通过上消化道系列检查、内镜检查、高分辨率测压法、食管 pH 监测和 CT 进行。 上消化道系列钡餐可以看到食管大小、位置、狭窄。 还可评估食管运动。 内镜检查可以分析食管内表面是否有糜烂、溃疡和肿瘤。 同时，测压法可以确定食管运动完整性，以及存在食管贲门失弛缓症。 pH 测试允许对酸反流事件定量分析。 CT 扫描有助于诊断食管裂孔疝的并发症，如胃扭转、穿孔、气腹和纵隔气肿。

分 类

已确定 4 种类型的食管裂孔疝： I 型裂孔疝：也称为滑动食管裂孔疝，发生部分胃向上滑过隔的食管裂孔开口。食管裂孔肌管增宽，膈食管韧带环周松弛，部分胃贲门向上疝入后纵隔。 I  型疝的临床意义在于与反流病有关。 滑动疝是最常见的类型，占所有食管裂孔疝的 95%。II 型裂孔疝：也称为食管旁疝或滚动疝，发生在胃底和胃大弯通过横膈向上卷起，在食管旁形成口袋。是由膈食管韧带局部缺陷引起，胃食管交界处仍然固定在主动脉前筋膜和正中弓状韧带。 然后胃底作为疝引导点。 尽管 II 型疝与反流病有关，但主要临床意义在于潜在机械并发症。 III 型裂孔疝：具有 I 型和 II 型疝的成分。 随着疝通过裂孔逐渐增大，膈食管韧带伸展，使横膈上方的胃食管交界处移位，从而为 II 型疝增加滑动。 IV 型裂孔疝：与膈食管韧带大缺陷有关，允许其他器官，如结肠、脾、胰和小肠进入疝囊。 I 型和 II 型疝的末期是整个胃以贲门和幽门为固定点，绕纵轴旋转 180° 向上移入胸腔。 此种通常称为胸腔内胃。

西式治疗

多数不感到明显不适，不需治疗。 有症状者应抬高床头，避免饭后直接躺下。如果由压力引起，可规定减压技术，或如果超重，可指示减肥。

药 物

质子泵抑制剂和 H2 受体阻滞剂等抗分泌药物可用于减少胃酸分泌。 应避免使用降低食管下括约肌压力的药物。

手 术

不寻常者，如食管裂孔疝异常大或属于食管旁型，可导致食管狭窄或严重不适。 约 5% 的食管裂孔疝是食管旁疝。 如果此种疝的症状严重，例如，如果慢性胃酸反流有可能严重伤害食管或导致巴雷特食管，建议手术。 然而，手术有自身风险，包括死亡和残疾，因此即使对于大疝或食管旁疝，观察等待总的来说可能比手术更安全且引起的问题更少。纠正食管裂孔疝的手术并发症可能包括胀气综合征、吞咽困难、倾倒综合征、过度疤痕，罕见贲门失弛缓症。外科手术有时随着时间的推移而失败，需要进行第 2 次手术修复。 

尼森胃底折叠术 Nissen fundoplication，将胃底包裹或折叠在食管下部周围，防止胃通过横膈裂孔疝出和胃酸反流。 该手术现在通常通过腹腔镜进行。 通过适当患者选择，21 世纪的腹腔镜胃底折叠术研究表明并发症发生率相对较低、恢复快且长期效果相对较好。 关于部分与完全胃底折叠术的讨论，术后结果显著差异强调尼森术后吞咽困难的发生率增加。 给出的统计数据支持腹腔镜优于传统手术，具有更好的美学效果、更短的入院时间和更快的社会效应。

中医辨证治疗

1. 肝郁气滞证

    病因：长期情志不畅可能导致肝郁气滞。

    症状：嗳气、腹胀等。

    治则：舒肝解郁。

2. 脾胃虚弱证

    病因：饮食不当或者过度劳累等原因，可能导致脾胃功能受损。

    症状：食欲减退、乏力、大便稀溏等。

    治则：健脾和胃。

3. 脾肾阳虚证

    病因：先天性禀赋不足或者久病伤及脾肾。

    症状：畏寒肢冷、小便清长、夜尿频多等。

    治则：温补脾肾。

4. 胃阴不足证

    病因：平时经常吃辛辣刺激的食物或者情绪波动较大，会耗伤津液，导致胃阴不足。

    症状：口干咽燥、舌红少苔、脉细数等。

    治则：滋阴益胃，和胃止痛。

5. 瘀血内阻证

    病因：长时间受到外力撞击或者存在其他脏腑疾病，也可能导致气血运行不畅，形成瘀血。

    症状：腹部疼痛、恶心呕吐、胸闷气短等。

    治则：活血化瘀。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。