甲 型 病 毒 性 肝 炎

赵砚峰 2023/2/2 写于滁州

概 述

甲型肝炎是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的肝脏传染病；它是病毒性肝炎。许多病例很少或没有症状，尤其是在年轻人中。在感染者中，从感染到出现症状的时间为 2-6 周。出现症状时，通常会持续 8 周，可能包括恶心、呕吐、腹泻、黄疸、发烧和腹痛。大约 10-15% 的人在初次感染后的 6 个月内会出现症状复发。急性肝功能衰竭可能很少发生，这在老年人中更为常见。

通常通过食用被感染粪便污染的食物或饮用水传播。未煮熟或生的贝类是相对常见的来源。它也可能通过与感染者的密切接触传播。虽然儿童在感染时通常没有症状，但他们仍然能够感染他人。一次感染后，一个人在他或她的余生都免疫。 

在全球范围内，每年发生约 140 万例有症状病例和约 1.14 亿例感染（有症状和无症状）。在世界卫生条件差且安全用水不足的地区，这种情况更为常见。在发展中国家，大约 90% 的儿童在 10 岁时就被感染，因此到成年后就免疫了。它经常发生在中等发达国家的暴发中，那里的儿童在年轻时没有接触过疫苗，而且疫苗接种也不广泛。 2015 年，急性甲型肝炎导致 11,200 人死亡。每年的 7 月 28 日是世界肝炎日，以提高人们对病毒性肝炎的认识。

症状和体征

甲型肝炎病毒感染的早期症状可能误认为是流感，但有些人，尤其是儿童没有任何症状。 症状通常在初次感染后 2-6 周（潜伏期）出现。 约 90% 的儿童没有症状。 在那些出现症状者，从感染到出现症状的时间为 2-6 周，平均为 28 天。有症状感染的风险与年龄直接相关，超过 80% 的成年人有与急性病毒性肝炎相符的症状，而大多数儿童有无症状或未被识别的感染。症状通常持续不到 2 个月，但有些人可能会生病长达 6 个月。

常见症状为：疲劳、发热、恶心、食欲减退、黄疸，由于高胆红素血症引起的皮肤或眼白变黄胆汁从血液中排出并随尿液排出，使其呈深琥珀色、腹泻、浅色或粘土色粪便（无胆汁粪便）腹部不适。

肝外表现

关节痛、红细胞再生障碍、胰腺炎和全身淋巴结肿大是可能的肝外表现。 肾功能衰竭和心包炎非常罕见。 如果发生，会表现出急性发作并在疾病消退后消失。

传 播

病毒通过粪口途径传播，感染常发生在卫生条件差和人满为患的情况下。甲型肝炎可以通过肠胃外途径传播，但很少通过血液和血液制品传播。食源性暴发很常见，摄入污染水中养殖的贝类与感染的高风险有关。大约 40% 的急性病毒性肝炎是由 HAV 引起的。受感染的个体在症状出现之前具有传染性，大约在感染后 10 天。该病毒对清洁剂、酸（pH 1）、溶剂（例如乙醚、氯仿）、干燥和高达 60 °C 的温度具有抵抗力。它可以在淡水和盐水中存活数月。共同来源（例如，水、餐馆）爆发是典型的。感染在发展中国家的儿童中很常见，达到 100% 的发病率，但感染后会产生终生免疫。 HAV 可通过氯处理（饮用水）、福尔马林（0.35%，37 °C，72 小时）、过氧乙酸（2%，4 小时）、β-丙内酯（0.25%，1 小时）和紫外线辐射（0.25%，1 小时）灭活。 2 微瓦/平方厘米/分钟）。 HAV 也可以通过性接触传播，特别是口肛性行为。

发展中国家和卫生标准差的地区，这种病毒的感染率很高，且这种疾病通常在儿童早期感染。随着收入的增加和清洁用水增加，甲型肝炎的发病率下降。然而，在发达国家，感染主要是易感的年轻人，他们中的大多数人在前往甲型肝炎发病率高的国家旅行时感染这种病毒。疾病或通过与感染者接触。人类是病毒唯一的天然宿主。没有已知的昆虫或其他动物媒介可以传播该病毒。尚未报告慢性 HAV 状态。

诊 断

虽然 HAV 在潜伏期结束时从粪便中排出，但通过检测血液中的 HAV 特异性 IgM 抗体可做出特异性诊断。 IgM 抗体仅存在于急性甲型肝炎感染后的血液中。 初次感染后 1-2 周可检测到，并持续长达 14 周。 血液中存在 IgG 抗体意味着疾病急性期已经过去，且对进一步感染有免疫力。 接种疫苗后的血液中也发现 HAV 的 IgG 抗体，对病毒的免疫力测试是基于这些抗体检测。感染急性期，肝酶丙氨酸转移酶 (ALT) 以远高于正常水平存在于血液中。 这种酶来自被病毒破坏的肝细胞。

甲型肝炎病毒存在于感染者血液（病毒血症）和粪便，直至临床疾病出现前 2 周。

预 防

甲型肝炎可以通过接种疫苗、良好卫生习惯和环境卫生预防。

疫 苗

两种疫苗含有灭活的甲型肝炎病毒或减毒的活病毒。两者都提供针对未来感染的主动免疫力。在超过 25 年的时间里，该疫苗可在 95% 以上的病例中预防 HAV。在美国，莫里斯·希勒曼（Maurice Hilleman）及其团队研制的疫苗于1995年获得许可，该疫苗于1996年首次用于高危地区的儿童，并于1999年传播到感染水平升高的地区。

疫苗通过注射给药。从疫苗接种后 2-4 周开始，初始剂量可提供持续一年的保护；第二次加强剂量在 6 到 12 个月后给予，可提供 20 多年的保护。

该疫苗于 1992 年推出，最初推荐用于高危人群。从那时起，巴林和以色列开始实施消除计划。 澳大利亚、中国、白俄罗斯、意大利、西班牙和美国已经启动了类似的项目。广泛接种疫苗的甲型肝炎发病率已显着下降。在中国和美国，自 1990 年以来，甲型肝炎的发病率下降 90%。

在美国，建议 1 岁和 2 岁的儿童接种疫苗；不建议 12 个月以下的人接种甲型肝炎疫苗。也建议那些之前没有接种过疫苗并且已经暴露或可能因旅行而暴露的人。 CDC 建议男男性接触者接种疫苗以预防感染。

西式治疗

目前尚无针对甲型肝炎的特异性治疗方法。 从感染后的症状中恢复可能需要数周或数月。 治疗旨在保持舒适和充足的营养平衡，包括补充因呕吐和腹泻而流失的液体。

中医辨证治疗

1. 湿热蕴结证

    症状：目黄、身黄、小便黄，伴恶心呕吐、脘腹胀满、舌红苔黄腻、脉滑数。

    病机：湿热邪气侵袭肝胆，胆汁外溢引发黄疸。

    热重于湿：高热烦渴、黄疸迅速加深。

    湿重于热：头身困重、大便黏滞。

    治疗原则：清热利湿。

2. 肝郁脾虚证

    症状：胁痛、乏力、食欲减退、神疲乏力、舌淡苔白、脉濡缓。

    病机：情志不畅或饮食不节损伤脾胃，肝失疏泄。

    治疗原则：疏肝健脾。

3. 热毒炽盛证

    症状：高热烦渴、黄疸加深、神志模糊、舌绛苔黄燥。

    病机：疫毒内侵化火，病情危重。

    治疗原则：解毒退黄。

4. 气阴两伤证

    症状：口干舌燥、倦怠、低热盗汗、舌红少津。

    病机：疾病后期耗伤气阴。

    治疗原则：调补气阴。

5. 慢性期或体虚者

    症状：黄疸色暗、纳差便溏、舌淡苔白腻、脉濡缓。

    病机：湿热残留或脾虚湿困。

    治疗原则：益气养阴。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

1991 年一般人群的甲型肝炎死亡率估计为 0.015%，在 50 岁及以上因黄疸型肝炎住院的人群中，死亡率高达 1.8-2.1%。 HAV 感染后因急性肝功能衰竭而死亡的风险随着年龄的增长和患者患有潜在的慢性肝病而增加。感染甲型肝炎的幼儿通常病情较轻，通常持续 1-3 周，成年人往往会经历更严重的疾病。

流行病学

全球范围内，每年约有 140 万人出现有症状的 HAV 感染。 约 1.14 亿人感染。2015 年急性甲型肝炎导致 11,200 人死亡。发达国家的甲型肝炎病毒循环水平较低，发展中国家的循环水平较高。 发展中国家的大多数青少年和成年人已经患有这种疾病，因此具有免疫力。 中等水平国家的成年人可能面临患病风险，并有可能被暴露。

1988 年，中国上海有超过 300,000 人在食用受污染河流中的蛤蜊（Anadara subcrenata）后感染 HAV。

2013 年 6 月，美国零售商 Costco 销售并被约 240,000 人购买的冷冻浆果成为召回对象，此前至少有 158 人感染了 HAV，其中 69 人住院。

2016 年 4 月，Costco 销售的冷冻浆果再次成为召回对象，此前加拿大至少有 13 人感染了 HAV，其中 3 人住院。

2015 年 2 月，澳大利亚召回了冷冻浆果，因为至少有 19 人在食用该产品后感染了这种疾病。

2017 年，加利福尼亚州（尤其是圣地亚哥周边地区）、密歇根州和犹他州报告甲型肝炎暴发，导致 800 多人住院和 40 人死亡。