肝 细 胞 腺 瘤

赵砚峰 2023/2/1 写于滁州

概 述

肝细胞腺瘤（也称为肝腺瘤）是罕见的良性肝肿瘤。常见于全身雌激素水平升高人群，典型的是服用含雌激素的口服避孕药女性。

症状和体征

约 25-50% 的肝腺瘤导致右上腹或上腹部疼痛。 由于肝腺瘤可能很大（8~15 厘米），患者可能注意到可触及的肿块。 然而，肝腺瘤通常无症状，且可能在出于某种不相关原因的影像学检查中偶然发现。 大肝腺瘤倾向于腹内破裂和大出血。 如果不治疗，有 30% 的出血风险。出血可能导致低血压、心动过速和出汗。

相关条件

肝腺瘤与糖原贮积病、1 型糖尿病以及合成代谢类固醇的使用有关。

诊 断

肝腺瘤通常通过成像（通常是超声或 CT）检测为高增强肝结节。 鉴于几种肝肿瘤在这些成像方式表现相似，可使用多期对比增强成像，如 CT 或 MRI 提供更多信息。 做出具体诊断的意义在于，与其他良性肝肿瘤（如血管瘤和局灶性结节性增生）不同，肝腺瘤发展为恶性肿瘤的风险虽小但意义重大。 虽然影像学提供支持性信息，但肝腺瘤的明确诊断需要组织活检。

放射学鉴别诊

需鉴别的疾病为：1. 包虫囊肿；2. 局部脂肪变化；3. 局灶性结节性增生；4. 肝母细胞瘤；5. 浸润性肝病；6. 炎性假瘤；7. 平滑肌肉瘤；8. 淋巴瘤；9. 结节再生性增生。

亚 型

肝腺瘤可根据形态学外观通过显微镜检查、免疫组织化学染色和基因突变分析细分：1. 炎症 (40%–50%)；2. HNF1α-灭活 (35%–40%)；3. β-连环蛋白激活 - 外显子 3 与外显子 7/8 突变；4. β-连环蛋白激活的炎症 - 外显子 3 与外显子 7/8 突变；5. 未分类。尽管这种分类的重要性仍在研究中，但这些亚型可能表明出血或恶变的不同风险。

病理诊断

肝腺瘤通常是界限清楚的结节，由具有泡状空泡状细胞质的肝细胞片组成。 肝细胞位于规则的网状蛋白支架，厚度小于或等于 3 个细胞。网状蛋白染色有助于肝腺瘤组织学诊断。 肝腺瘤网状蛋白支架保留且肝细胞不形成 4 个或更多肝细胞层，如在肝细胞癌中所见。细胞类似于正常肝细胞且应血管穿过，但缺乏门脉或中央静脉。

西式治疗

一些作者认为，因有破裂导致出血风险，且可能含有恶性细胞，所有肝细胞腺瘤均应手术切除。目前的建议是所有肝腺瘤都应该切除，只要可以手术切除且患者是适合切除。 腺瘤患者应避免口服避孕药或激素替代治疗。怀孕可能导致腺瘤生长更快，因此肝腺瘤患者应避免怀孕。

中医辨证治疗

1. 气血瘀滞证

    症状：上腹胀满，疼痛拒按，可触坚硬包块，胸胁窜痛，烦热口干，口苦欲饮，便干溺黄或短赤，肤燥无华，舌质淡或暗红，时有齿痕，苔白厚，脉弦数或弦滑有力。

    治疗原则：清肝解毒，活血化瘀，软坚散结，培土固元。

2. 痰湿凝聚证

    症状：四肢肿胀，气短，呼吸急促，嘴唇发紫，口干舌燥，不想吃东西，寒燥失眠，甚至神志不清，语无伦次，寻衣摸床，或上下血溢，舌光无苔，舌质红绛，脉细数无力。

    治疗原则：化痰祛湿。

3. 肝郁脾虚证

    症状：上腹包块，胀顶不适，消瘦乏力，倦怠气短，腹胀纳少，食后胀甚，眠差转侧，口干不饮，大便溏数，溺黄短，甚则黄疸，腹水，下肢浮肿，舌质胖，苔白腻，脉弦细。

    治疗原则：健脾益气，泻肝消结。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。