急  性  胆  囊  炎

赵砚峰 2023/1/29 写于石家庄

概 述

超过 90% 的急性胆囊炎由胆结石阻塞胆囊管引起。胆结石的危险因素包括避孕药、怀孕、胆结石家族史、肥胖、糖尿病、肝病或快速减肥。有时，急性胆囊炎是由于血管炎或化疗，或在从严重创伤或烧伤恢复期发生。胆结石阻塞胆囊管导致胆囊内胆汁积聚并增加胆囊内压力。 浓缩的胆汁、压力，有时还有细菌感染会刺激和损伤胆囊壁，导致胆囊发炎和肿胀。胆囊炎和肿胀减少流向胆囊区域的正常血流，由于氧不足而导致细胞死亡，以致发生胆囊坏死、穿孔等严重并发症。

症状和体征

急性胆囊炎主要表现为胆绞痛，是右上腹或上腹区腹痛，疼痛严重且持续。恶心、呕吐和发热很常见。除腹痛外，还可出现右肩痛。体格检查，发炎的胆囊几乎总是在锁骨中线右下肋缘触痛和可触及。同时按压右上腹通常导致剧烈疼痛（墨菲征）。可能出现皮肤发黄，通常轻微。严重黄疸表明同时存在胆总管结石。老年人、糖尿病患者、慢性病或免疫功能低下者症状可能模糊，可能不包括发热或局部压痛。

诊 断

腹痛、恶心、呕吐、发热和体格检查可提示急性胆囊炎的诊断。 博阿斯征 (Boas's sign 即右肩胛骨下方区疼痛) 是急性胆囊炎的症状之一。白细胞计数增加、C 反应蛋白升高是急性炎症的反应。胆红素水平通常轻度升高。 如果胆红素水平更显著升高，应考虑胆结石阻塞胆总管。少数病例血液转氨酶升高。右上腹超声最常用于诊断胆囊炎。提示急性胆囊炎的超声检查结果包括胆囊壁增厚、胆管扩张、胆结石、胆囊周积液和超声墨菲征。怀疑有穿孔或坏疽等并发症可使用 CT 扫描。

西式治疗

多数急性胆囊炎患者首选手术切除胆囊。手术前采取支持措施，包括液体输注和控制疼痛。抗生素应针对大肠杆菌和拟杆菌。推荐广谱抗生素如哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸、第三代头孢菌素或喹诺酮类抗生素（如环丙沙星）和厌氧菌覆盖（如甲硝唑）。对于青霉素过敏者，可使用氨曲南或喹诺酮与甲硝唑。严重炎症、休克或全身麻醉风险较高（胆囊切除术需要）者，可经皮胆囊造口管引流并用抗生素治疗至急性炎症消退。病情改善后再行胆囊切除。

中医辩证治疗

1. 肝郁气滞证

    症状：胁肋胀痛，甚则肩背窜痛，每因情志变化而增减，胸闷不适，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，时有低热；舌苔薄白，脉弦。

    治法：疏肝利胆，理气止痛。

2. 肝胆湿热证

    症状：胁肋灼热疼痛，口苦咽干，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄；舌红苔黄腻，脉弦滑数。

    治法：清胆利湿，通腑止痛。

3. 肝络失养证

    症状：胁肋隐痛，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩；舌红少苔，脉细弦而数。

    治法：养阴柔肝。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。