急  性  胆  管  炎

赵砚峰 2023/1/29 写于石家庄

概 述

急性胆管炎，亦称上行性胆管炎，通常由细菌从十二指肠交界处上行引起。常发生于胆管被胆结石部分阻塞。急性胆管炎可危及生命，视为医疗紧急情况。特征性症状包括皮肤或眼白发黄、发热、腹痛。严重者出现低血压和精神错乱。 初始治疗是静脉输液和抗生素。通常存在潜在问题（例如胆结石或胆管狭窄），可能需要进一步检查和治疗。

症状和体征

患有胆管炎者可有腹痛（尤其是右上腹）、发热、无法控制的颤抖和不适。有些患者有黄疸。体格检查可有黄疸和右上腹压痛。夏科氏 (Charcot's) 三联征是 1 组 3 个常见胆管炎表现，即腹痛、黄疸和发热，发生率为 15-20%。雷诺兹 (Reynolds') 5 联征包括夏科三联征、感染性休克和精神错乱。此种症状组合表明病情恶化和发生败血症。老年人表现可不典型；可能由于败血症而直接表现为重症，未显示典型特征。胆管留置支架者可不出现黄疸。

原 因

胆管梗阻，通常出现在急性胆管炎，通常由胆结石引起。10-30% 的病例由其他原因引起，如良性狭窄、术后损伤、肿瘤（胆管癌、胆囊癌、法特壶腹癌、胰腺癌、十二指肠癌）、细菌 (厌氧菌，如梭菌和拟杆菌）、寄生虫 (蛔虫、肝吸虫、华支睾吸虫) 、艾滋病患者机会性微生物导致胆管病变、ERCP 检查导致感染、永久性胆道支架增加胆管炎风险。

诊 断

血液检测显示急性炎症特征（白细胞计数和 C 反应蛋白升高）。胆红素、碱性磷酸酶和 γ-谷氨酰转肽酶升高，丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶升高。血或胆汁培养可发现病源菌。上行性胆管炎常见细菌是大肠杆菌、克雷伯氏菌和肠杆菌等革兰氏阴性杆菌。少数为革兰氏阳性肠球菌。影像检查可发现胆道梗阻所致胆道扩张和导致梗阻的结石、肿瘤或胆道畸形。内镜超声开确定梗阻性质并可用于获取可疑肿块的活检样本。 找到病源体是本病的直接证据。

西式治疗

给予静脉输液补充液体和纠正电解质失衡。通常需要用广谱抗生素经验性治疗，直到确定病原体及敏感抗生素。括约肌切开可排出胆汁缓解梗阻，取出阻塞胆总管的胆结石。过大结石需机械去除或通过体外冲击碎石。狭窄区可放置支架保持管道通畅。如果患者病情严重而无法耐受内镜检查或逆行内镜可行经皮经肝胆管造影以放置经皮胆道引流。因胆结石接受过胆管炎治疗者建议胆囊切除。 不接受胆囊切除者，复发性胆道疼痛、黄疸、胆管炎进一步发作以及需要进一步 ERCP 或胆囊造口的风险增加； 死亡风险也大大增加。

中医辩证治疗

1. 肝胆湿热证

    症状：胁腹疼痛难忍，肩背窜痛，发热恶寒，口苦咽干，不思饮食，甚则皮肤黄染，便秘尿赤；舌红苔黄腻，脉弦滑或弦数。

    治法：清热化湿，利胆通腑。

2. 胆腑郁热证

    症状：右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，身目发黄如橘皮，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘结；舌红苔黄，脉弦数。

    治法：疏肝泄热，利胆退黄。

3. 肝胆脓毒证

    症状：胁腹剧痛，痛引肩背，腹拘强直，压痛拒按，高热寒战，上腹饱满，口干舌燥， 不能进食，大便干燥，小便黄赤，甚者谵语，肤黄瘀斑，四肢厥冷，鼻衄齿衄；舌绛瘀斑，苔黄开裂，脉微欲绝。

    治法：泻火解毒，通腑救逆。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

急性胆管炎有显著死亡风险，主要原因是多器官衰竭引起不可逆休克（严重感染的并发症）。有多器官功能衰竭迹象者，除非接受早期胆道引流和全身抗生素治疗，否则可能死亡。严重胆管炎后的其他死亡原因包括心力衰竭和肺炎。死亡风险增加的因素包括年龄大、女性、肝硬化病史、恶性肿瘤导致胆道狭窄、急性肾损伤和存在肝脓肿。严重胆管炎后的并发症包括肾衰竭、呼吸衰竭、心律异常、伤口感染、肺炎、胃肠道出血和心肌缺血。