原发性硬化性胆管炎

赵砚峰 2023/1/26 写于石家庄

概 述

原发性硬化性胆管炎是胆管长期炎症和瘢痕形成，使胆管树狭窄并阻碍胆汁流向肠道，最终导致肝硬化和肝功能衰竭。本病增加各种恶性肿瘤的风险，包括胆囊癌、胆管癌、肝癌和结直肠癌。遗传易感性、免疫系统功能障碍和肠道菌群异常可能引发本病。约 75% 的患者同时患有溃疡性结肠炎等炎症性肠病。目前尚无有效药物治疗。明确治疗方法是肝移植，但移植后可能复发。男性比女性多见。该病最初在 1800 年代中期描述，至 1970 年代随着内镜逆行胰胆管造影的出现才完全表征。

症状和体征

近一半患者无症状，经常由于肝功能检查异常偶然发现。多数患者表现衰弱、严重瘙痒和疲劳、皮肤巩膜黄染。约 40% 肝和脾肿大。约 20% 有腹痛。由于胆管引流受阻，可多次发生危及生命的急性胆管炎。过量结合胆红素从尿排出引起深色尿。由于到达小肠的胆汁量不足，导致脂肪吸收不良和脂肪泻，致使脂溶性维生素 A、D、E 和 K 缺乏。门脉高压性肝硬化表现为食管和胃底静脉曲张、腹水或肝性脑病。

诊 断

内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 通常显示肝内外胆管“串珠”样（交替狭窄和扩张）改变。磁共振胰胆管造影 MRCP 亦有相似功效。全身性评估检测全血细胞计数、血清肝酶、胆红素水平、肾功能和电解质。肉眼脂肪泻者检测粪便脂肪。多数患者有自身抗体和免疫球蛋白水平异常。约 80% 的患者有核周抗中性粒细胞胞浆抗体 (PANCA)；20-50% 的患者发现抗核抗体和抗平滑肌抗体阳性。排除硬化性胆管炎的继发性原因后，通常根据以下 3 个临床标准中至少 2 个诊断本病：1. 血清碱性磷酸酶 (ALP) > 1.5 倍正常上限超过 6 个月；2. 胆管造影示胆道狭窄或不规则；3. 肝活检符合本病的组织病理学改变。

西式治疗

已证明熊去氧胆酸可降低升高的肝酶，已证明对胆汁淤积性肝病有效。考来烯胺等胆汁酸螯合剂可缓解瘙痒；抗生素治疗上行性胆管炎发作；和维生素补充脂溶性维生素（A、D、E 和 K）缺乏。肝移植是唯一经证实的长期治疗。移植适应症包括复发性细菌性上行性胆管炎、失代偿期肝硬化、肝细胞癌、肝门部胆管癌和门静脉高压并发症。并非所有患者都适合肝移植，有些患者出现疾病复发。一些患者出现复发的原因很大程度仍不清楚。

中医辩证治疗

1. 湿热蕴结证

    症状：身目发黄，头重身困，嗜卧乏力，胁胀痛，身痒，不思饮食，舌苔黄腻，脉弦滑。

    治则：清热除湿，疏肝利胆。

2. 胆郁脾虚证

    症状：身目发黄时间较长，右胁胀痛，食欲不振，肢体倦怠乏力，心悸气短，食少腹胀，搔痒，舌淡苔黄，脉弦。

    治则：疏肝理气、健脾和胃。

3. 脾肾阳虚证

    症状：黄疸晦暗不泽，痞满食少，神疲畏寒，倦怠乏力，腹胀便溏，舌淡苔白，脉濡细或沉迟。

    治则：健脾补肾、利胆化瘀。

4. 少阳枢机不利证

    症状：寒热往来：恶寒与发热交替出现，是邪在半表半里，正邪相争所致。胸胁苦满：胸胁部胀满疼痛，是少阳经气不利，经气郁结所致。

    治疗原则：以和解少阳为主。

5. 太阴脾虚湿困证

    症状：消化系统症状：食少、腹胀、便溏。

    治疗原则：健脾祛湿。

6. 少阴阳气衰微证

    症状：无热恶寒，四肢厥冷，甚至冷至肘膝，因阳气无法温煦肢体。下利清谷，即腹泻频繁，排出未消化食物，伴有腹部冷痛，是脾肾阳虚、火不暖土的表现。但欲寐，即昏昏欲睡却难以深眠，或意识模糊，是心肾阳虚、神气失养的表现。脉象：脉微细，反映阳气衰微或阴血不足。

    治疗原则：回阳救逆。

中医辨证论治

    辨证，即是将四诊（望诊、闻诊、问诊、切诊）收集临床资料、症状、体征，经分析、综合，辨清病因、性质、部位，及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的“证”。论治，又称“施治”，即根据辨证结果，确定相应治疗方法。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗疾病的手段和方法。辨证论治的效果可检验辨证论治是否正确。

    理论创始于黄帝、成书于西汉的《黄帝内经》把阴阳五行引入中医理论，阐述人体生理、病理，提出辨证论治的基本思想。

    东汉名医张仲景被公认为是辨证论治的创始人，总结汉以前有关诊疗的经验，在《伤寒杂病论》中确立“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的诊疗原则，并进一步提出阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证原则，确立汗、吐、下、和、温、清、补、消等临床常用的八种治疗方法。

    唐代，孙思邈进一步扩展脏腑病理及经络循行的内容；北宋，儿科大夫钱乙首次提出以五脏为纲的儿科辨证论治方法纲要。

    “八纲”作为辨证纲领形成于明代，“八纲”名称由近代医家祝味菊在《伤寒质难》中正式提出。近代医家岳美中提出并系统阐述“专病专方专药与辨证论治相结合”的学术思想，强调辨病与辨证的关系，并借助西医检查手段丰富中医治疗。

    临床常用的辨证方法有八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证。

    辨证论治是中医治病的灵魂，是中医学术的特点和精华，是临床诊疗的方法系统。

中医八种治疗原则

    为：汗、吐、下、和、温、清、消、补。

    前人在长期医疗实践中，通过八纲辨证，概括出的对多种病证治疗，制订出基本法则。病邪在表用汗法；病邪在里、在上属实用吐法；在里、在中属实用下法；病邪半表半里，气机不调用和法；病属寒用温法；病属热用清法；积聚、积滞属实用消法；正气虚弱，机能不足的虚证用补法。

    早在东汉张仲景所著《伤寒杂病论》中已介绍八法内容，清代程钟龄《医学心悟》指出“论病之原，以内伤外感四字括之。论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之。而论治病之方，则又以汗和下消清温补八法尽之。”对八法作更系统的论述，并以此概括出治法内容，实际已概括中医治法的重点所在。

    近年来，通过临床实践，已在八法基础上发展为 16 种以上的治法。除八法外，还包括祛风法、祛湿法、理气法、理血法、祛痰法、开窍法、安神法、固涩法等治法。

预 后

从诊断到肝移植或相关死亡的中位生存期为 21.3 年。血清碱性磷酸酶低于正常上限 1.5 倍预后较好。有相关恶性肿瘤者预后不良。胆管癌是主要已知危险因素。本病发生胆管癌的终生风险为 10-15%。本病患者应监测胆管癌，包括每年 1 次专门影像学检查和血清标志物监测。同时患有炎症性肠病者应监测结肠癌发生。手术切除胆囊息肉以防发生胆囊癌。肝性骨营养不良和甲状腺功能减退可导致骨质疏松症。